Δικαίωμα συνταγογράφησης σε Ψυχολόγους ?

Οι υποστηρικτές της δυνατότητας συνταγογράφησης ψυχοτρόπων το θεωρούν ως επόμενο λογικό βήμα στην επέκταση του κλινικού πεδίου της πρακτικής των ψυχολόγων. Σημειώνουν ότι οι ψυχολόγοι στη δεκαετία του '70 πάλεψαν επιτυχώς για το δικαίωμα να τιμολογηθούν ανεξάρτητα οι υπηρεσίες που παρέχουν (δηλαδή να μην χρειάζεται βεβαίωση Ψυχιάτρου ή άλλου γιατρού ότι οι ενδιαφερόμενοι για ψυχολογική θεραπεία όντως χρήζουν της ανάγκης αυτής) και επέκτειναν περαιτέρω το πεδίο πρακτικής τους στην κλινική τους πράξη μέσα στα νοσοκομεία στη δεκαετία του '80 και τη δεκαετία του '90.

Συγχρόνως με τις κατακτήσεις της Α.Ρ.Α. (η ψυχολογική θεραπεία έγινε πιο απαραίτητη και πιο ανεξάρτητη), άλλα υγειονομικά επαγγέλματα έκαναν εξίσου σημαντικά βήματα

Μια κρίσιμη πολιτική (συνδικαλιστική) απόφαση ήταν να επιδιωχθεί η περιορισμένη αλλά ανεξάρτητη δυνατότητα συνταγογράφησης. Ως πρότυπο τέθηκε η επαγγελματικές ομάδες των οδοντιάτρων (dentists) και των νοσοκόμων (από το 1975 οι νοσοκόμες έλαβαν δικαιώματα στη βόρεια Καρολίνα και από το 1997, κατέχοντας βέβαια μια σειρά από βεβαιώσεις-πτυχία, σε όλες τις ΗΠΑ).

Η αυξανόμενη αυτονομία των επαγγελματιών υγειονομικής περίθαλψης, θεωρείται από πολλούς παρατηρητές ως δείκτης της ωρίμανσής τους. Οι ψυχολόγοι που επιδιώκουν τα δικαιώματα συνταγοογράφησης υποστηρίζουν ότι το δικαίωμα συνταγογράφησης είναι μια θεμελιώδης αρχή για τους ψυχολόγους που επιθυμούν να παραμείνουν ανταγωνιστικοί ως προμηθευτές υγειονομικής περίθαλψης του μέλλοντος.

Διάφορα επιχειρήματα έχουν παραταχθεί υπέρ αυτών των αξιώσεων. Οι υποστηρικτές επισημαίνουν ότι οι ψυχολόγοι έχουν την περισσότερη εκπαίδευση και κατάρτιση στην αξιολόγηση και την θεραπεία ψυχικών διαταραχών από οποιοδήποτε άλλο επάγγελμα. Κατά συνέπεια, οι ψυχολόγοι, θεωρούν οι υποστηρικτές λογικά ως γνώστες της θεωρίας και εξοπλισμένοι με την εμπειρία τους αυτονόητα θα έπρεπε α μπορούν να συνταγογραφούν δεδομένου ότι είναι εξοπλισμένοι καλά για να συνδυάσουν αποτελεσματικά τις φαρμακολογικές και μη-φαρμακολογικές επεμβάσεις. Οι υποστηρικτές σημειώνουν ότι η μεγάλη πλειοψηφία των ψυχοτροπικών φαρμάκων στις ΗΠΑ συνταγογραφείται σήμερα από μη ψυχιάτρους αλλά από παθολόγους, οι οποίοι έχουν ελάχιστη κατάρτιση στην ανίχνευση και τη διαχείριση της ψυχικής ασθένειας. Η σημερινή κατάσταση λοιπόν διαιωνίζει ένα σύστημα στο οποίο τα ψυχοτροπικά φάρμακα προτιμούνται εις βάρος των συμπεριφοριστικών παρεμβάσεων που είναι συχνά αποτελεσματικότερες και έχουν λιγότερες παρενέργειες.

Οι υπερασπιστές επίσης σημειώνουν ότι η δυνατότητα συνταγογράφησης θα αύξανε την αποτλεσματικότητα των ψυχολόγων στην εργασία με σοβαρά ψυχικά αρρώστους. Σήμερα, οι ασθενείς των ψυχολόγων που χρειάζονται ψυχοφάρμακα πρέπει επίσης να δουν έναν παθολόγο απλώς με σκοπό τη λήψη του φαρμάκου. Αυτό οδηγεί σε περιττές δαπάνες για τον ασθενή, και αυξάνει την πιθανότητα miscommunication ή drop out.

Η αντίθεση στo δικαίωμα συνταγογράφησης έρχεται από μέσα από και έξω από την ψυχολογία. Μέσα στο επάγγελμα, υπάρχουν δυνατές φωνές που υποστηρίζουν ότι έτσι χάνεται η ταυτότητα των ψυχολόγων ως επιστήμονες μελέτης της συμπεριφοράς και αυτό θα είχε επιπτώσεις βαθιά στη σημασία που αποδίδεται στη βασική επιστήμη στη ανάλογη εκπαίδευση.

Επίσης πιστεύουν ότι η κλινική πρακτική της ψυχολογίας έχει ευημερήσει, εν μέρει επειδή έχει εστιάσει στις μη ιατρικές παρεμβάσεις. Η προσθήκη αυτού του συστατικού θα οδηγούσε στο χαθεί η μοναδική πείρα της Ψυχολογίας στην ψυχοθεραπεία και τη συμπεριφοριστική αξιολόγηση. Συνταγογραφώντας οι ψυχολόγοι διακινδυνεύουν να γίνουν διανομείς φαρμάκων, ή "κατώτεροι ψυχίατροι" οι οποίοι στερούνται μια ιατρική εκπαίδευση.

Η αντίθεση προέρχεται επίσης από το γεγονός ότι τα περισσότερα υπάρχοντα προγράμματα ψυχολογίας δεν έχουν την ικανότητα ή άλλους πόρους για να παρέχουν τον τύπο κατάρτισης που απαιτείται για να προετοιμάσει τους ψυχολόγους για να δουλέψουν με φάρμακα. Εξάλλου εκείνοι που θέλουν τα προνόμια συνταγογράφησης για τους ψυχολόγους θέλουν οι Ψυχολόγοι να έχουν μεταδιδακτορική κατάρτιση, κάτι που θα οδηγούσε σε μια διάσπαση του επαγγέλματος και τεράστιες επενδύσεις για την κατάρτιση μεταδιδακτορικών ψυχολόγων.

Οι αντίπαλοι προβλέπουν επίσης έναν βαθύ αρνητικό αντίκτυπο επάνω στη σχέση της ψυχολογίας με την οργανωμένη ψυχιατρική που μπορεί να καταστρέψει ότι χτίζεται κατά τη διάρκεια αρκετών δεκαετιών.

Από έξω από το επάγγελμα, η αντίθεση προέρχεται γενικά από το ιατρικό επάγγελμα, και συγκεκριμένα από την οργανωμένη ψυχιατρική. Οι ψυχίατροι που αντιτάσσονται θεωρούν ότι για να συνταγογραφίσει κανείς ψυχοφάρμακα δεν αρκεί μόνο μια ειδική εκπαίδευση αλλά και όλα αυτά που μαθαίνει κανείς μέσα από τις σπουδές της Ιατρικής και την μακρά εμπειρία της ειδικότητας. Προβλέπουν ότι οι ψυχολόγοι που στερούνται τέτοια εκπαίδευση θα είναι κίνδυνοι για την δημόσια υγεία (θυμάμαι μια διαφήμιση που είδα πριν από χρόνια σε κάποια τοπική εφημερίδα, νομίζω της Florida, όπου ο τοπικός ψυχιατρικός σύλλογος ενόψει της απόφασης της βουλής για το δικαίωμα συνταγογράφησης σε ψυχολόγους κυκλοφόρησε μια ανακοίνωση - poster στην οποία απεικονιζόταν ένα συμπαθητικό σκυλάκι και στην λεζάντα έγραφε «θα άφηνες τον οποιονδήποτε να θεραπεύσει το σκυλί σου ? Σίγουρα όχι. Πως θα δεχτείς τότε να σου γράψει φάρμακα ο ψυχολόγος?» πολύ κακία αλλά και πολλά τα λεφτά ).

Θα είχαμε να πούμε πολλά περισσότερα, θα συστήσω όμως την παρακάτω βιβλιογραφία για μια μελέτη του θέματος. Θα κλείσω υπενθυμίζοντας ότι από το 1997 στο Σικάγο, η πολιτεία όρισε την APA να αναπτύξει μια διαδικασία εξέτασης στην Ψυχοφαραμκολογία για ψυχολόγους και ότι σήμερα (όπως εγώ το παρακολουθώ) υπάρχει νομοθεσία για το δικαίωμα συνταγογράφησης είτε εκκρεμεί προς ψήφιση σε επτά πολιτείες: Καλιφόρνια, Φλώριδα, Γεωργία, Χαβάη, Λουιζιάνα, Μισσούρι, New Mexico και Tennessee με πέντε άλλες που προγραμματίζουν για το εγγύς μέλλον.

Θα μου πει κανείς με τι κάθομαι και ασχολούμαι. Εδώ μια νηπιαγωγός (τις σέβομαι και δεν έχω τίποτα εναντίων τους, απλώς η τελεαστέρας νηπιαγωγός με ενοχλεί γιατί παρουσιάζεται ως Ψυχολόγος και παίρνει και 150 Ευρώ την επίσκεψη) μπορεί να έρθει και αν ανοίξει γραφείο δίπλα μου να γράψει «Ψυχολόγος» στην ταμπέλα της και να κοτσάρει και κανένα» Κλινική» και σχεδόν τίποτα δεν μπορώ να της κάνω, με τα φάρμακα ασχολούμαι ?

Όπως έχω αναφέρει και σε άλλο σχόλιο δεν είμαι καθόλου αρνητικός απέναντι στα φάρμακα και το αιτιολόγησα. Κρίμα που οι φαρμακευτικές εταιρίες δεν ασχολούνται καθόλου με τους ψυχολόγους στη Ελλάδα. Πιστεύω ότι οι περισσότεροι όταν ενημερωθούν θα αποκτήσουν μια πιο ρεαλιστική άποψη.

Burns, S. M., DeLeon, P. H., Chemtob, C. M., Welch, B. L., & Samuels, R. M. (1988). 'Psychotropic medication: A new technique for psychology?' Psychotherapy: Theory, Research, Practice, and Training, 25, p. 508?515.

DeLeon PH, Folen RA, Jennings FL, Willis DJ, & Wright RH (1991). The case for prescription privileges: A logical evolution of professional practice. Journal of Clinical Child Psychology, 20:254-267.

DeLeon, P. H., Fox, R. E., & Graham, S. R. (1991). 'Prescription privileges: Psychology?s next frontier' American Psychologist, 46, p. 384-393.

DeLeon, P. H., & Wiggins, J. G. (1996). 'Prescription privileges for psychologists' American Psychologist, 51(3), p. 225-229.

Fox, R. E. (1988). 'Prescription privileges: Their implication for the practice of psychotherapy' Psychotherapy, 25, p. 501-507.

Fox, Ρ., & Sammons, Μ (1998). A history of prescription privileges. American Psychologist, 29 ,9, p.-2-14.

Lavoie KL, & Fleet RP. (2002). Should Psychologists Be Granted Prescription Privileges? A Review of the Prescription Privilege Debate for Psychiatrists. Canadian Journal of Psychiatry 2002;47(5):443-449.

Lakhan, & Shaheen E (2007) Prescribing Privileges for Psychologists: A Public Service or Hazard? OJHAS Vol 6 Issue 1(1).

Sammons, M. T. (1994). 'Prescription privileges and psychology: A reply to Adams and Bieliauskas' Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 1(3), p. 199-207.

Αντικαταθλιπτικά και αποτελεσματικότητα με αφορμή μια εκπομπή του BBC

Ξαναδιάβαζα πρόσφατα με αφορμή την εκπομπή του Panorama (BBC) The secterts of seroxat που προβλήθηκε το προηγούμενο Σάββατο από την τηλεόραση του ΣΚΑΙ και θέμα την δίκη που ξεκίνησε στην Αμερική με αφορμή τις ενέργειες της Glaxo σχετικά με την συνταγογράφηση του Seroxat κάποια άρθρα που με είχαν απασχολήσει στο παρελθόν και θα παρουσιάσω πιο κάτω. To Seroxat σύμφωνα με την ιστοσελίδα του BBC:

“is one of the world's biggest selling and most successful anti-depressants. But this Panorama investigation discovers the drug may have a darker side - the programme reports that people can get hooked on it, suffering serious withdrawal symptoms when they try to come off it. For some it can lead to self harm and even suicide. But little warning of these possible side effects accompanies the drug. These are accusations that the drug's maker GlaxoSmithKline denies. The programme follows one Seroxat user and charts her nine month struggle to wean herself off it. Panorama also spoke to Dr David Healy, an expert on the drug who has had access to confidential Seroxat studies in the GlaxoSmithKline archives”.

Δεν θεωρώ τον εαυτό μου αρνητικό στην ρήση ψυχοφαρμάκων. Πως θα μπορούσα άλλωστε, αφού η εμπειρία μου λέει ότι (ειδικά στην κατάθλιψη) είναι εξαιρετικά αποτελεσματικά και παραπέμπω πολύ συχνά στους ψυχιάτρους εμπιστεύομαι αλλά και τα papers που διαβάζω συνηγορούν. Δεν ανήκω λοιπόν στους σκεπτικιστές της Ψυχοφαρμακοθεραπείας, απεναντίας αισθάνομαι ότι βοηθούν πολλούς θεραπευόμενους και κατά συνέπεια την ψυχοθεραπεία τους.

Αυτή η εκπομπή όμως με σόκαρε (και επειδή δύσκολα θα την βρει κανείς σε torrent, προτείνω να κατεβάσει το κείμενο των διαλόγων της εκπομπής.

Η αρχή, τουλάχιστον όπως εγώ το παρακολούθησα έγινε με την δημοσίευση των Kirsch et al (2002) σε πολύ έγκυρο περιοδικό.

I. Kirsch, T. J. Moore, A. Scoboria, & S. S. Nicholls (2002). The Emperor's New Drugs: An Analysis of Antidepressant Medication Data Submitted to the U.S. Food and Drug Administration

Αυτό το άρθρο που δημοσιεύεται στο περιοδικό Prevention & Treatment, της Αμερικάνικης Ψυχολογικής Ένωσης, αποτελούσε το 2002 την νεώτερη έκφραση μιας σειράς δημοσιεύσεων που ασχολούνται με τις "αδιαφιλονίκητες νίκες των αντικαταθλιπτικών" (δες Kirsch, I., & Sapirstein, G. (1998). Listening to Prozac but hearing placebo: A meta analysis of antidepressant medication. Prevention & Treatment, 1, Article 0002a). Εκθέτει μια ανάλυση των στοιχείων αποτελεσματικότητας που υποβάλλονται στην υπηρεσία για τον έλεγχο τροφίμων και φαρμάκων, για την έγκριση των 6 ευρέως χρησιμοποιούμενων αντικαταθλιπτικών σκευασμάτων -fluoxetine (5 σκευάσματα), paroxetine (16 σκευάσματα), sertraline (7 σκευάσματα), venlafaxine (6 σκευάσματα), nefadozone (8 σκευάσματα), και citalopram (5 σκευάσματα)- που εγκρίθηκαν μεταξύ 1987 και 1999. Αναφέρει ότι περίπου 80% της απάντησης στο φάρμακο επιτεύχθηκε και στις ομάδες ελέγχου ψευδοφαρμάκου (placebo), και η μέση διαφορά μεταξύ του φαρμάκου και του ψευδοφαρμάκου ήταν περίπου 2 βαθμοί στην κλίμακα κατάθλιψης -των 17 item- (50 βαθμοί) και 21item (62 βαθμοί) Hamilton. Η βελτίωση στις υψηλότερες δόσεις του φαρμάκου δεν ήταν διαφορετική από τη βελτίωση στις χαμηλότερες δόσεις.

Από μεθοδολογικής πλευράς, αξίζει να δούμε και το σχόλιο δύο ειδικών στις μετα-αναλύσεις των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων και γνωστών για τις δημοσιεύσεις τους αναφορικά με την σύγκριση της γνωσιακής-συμπεριφοριστικής θεραπείας και των αντικαταθλιπτικών: Hollon, S. & DeRubeis, R.: The Emperor's New Drugs: Effect Size and Moderation Effects αλλά και τα υπόλοιπα άρθρα του ειδικού αφιερώματος του περιοδικού Prevention & Treatment. σχετικά με την αποτελεσματικότητα των ανικαταθλιπτικών.

Ξέρω ότι η αναφορά μου είναι ανεπαρκής βιβλιογραφικά και δεν είμαι σε θέση να επισκοπήσω την συζήτηση σχετικά με το θέμα ως έχει σήμερα. Δουλεύω πάνω σε ένα άρθρο και μόλις δημοσιευτεί θα το ανεβάσω μαζί με άλλα φυσικά πιο σημαντικά. Περισσότερο γράφω για αυτά που είδα στην εκπομπή. Και για να είμαι πιο ακριβής για την διαδικασία τεκμηρίωσης που ακολουθήθηκε αναφορικά με την χρήση του σκευάσματος από ανηλίκους και λιγότερο για την υποψία ότι προκαλεί αυτοκτονίες. Μάλλον θα έπρεπε να δώσουν περισσότερο προσοχή στο πως στήριξαν την επιχειρηματολογία ους γιατί ήταν κάπως σαθρή.

Ευπρόσδεκτα τα σχόλια.

Μείωση της ενασχόλησης των αμερικάνων ιδιωτών Ψυχιάτρων με την Ψυχοθεραπεία

Ένα ενδιαφέρον άρθρο των Mojtabai & Olfson διάβασα στο Archives of General Psychiatry (για τους μη ειδικούς πρόκειται για το περιοδικό με το μεγαλύτερο επιστημονικό αντίκτυπο* (impact factor 12,64 για το 2005) με τίτλο National Trends in Psychotherapy by Office-Based Psychiatrists

Εκτός από την φαρμακοθεραπεία η παροχή ψυχοθεραπείας ήταν πάντοτε ένα καθοριστικό χαρακτηριστικό της πρακτικής της κλινικής ψυχιατρικής. Εντούτοις, υπάρχουν ενδείξεις ότι ο χρόνος που εξασκούν οι ψυχίατροι στην παροχή της ψυχοθεραπείας μπορεί να έχει μικραίνει τα τελευταία χρόνια.

Η διατμηματική έρευνα (cross sectional) έρευνα στόχευε στο να εξετάσει τις πρόσφατες τάσεις στις ΗΠΑ στην παροχή ψυχοθεραπείας από τους ιδιώτες ψυχιάτρους. Αναλύθηκαν στοιχεία από το 1996 μέχρι το 2005 για να εξετάσουν τις τάσεις στην παροχή ψυχοθεραπείας μέσα στα εθνικά αντιπροσωπευτικά δείγματα επισκέψεων στους ιδιώτες ψυχιάτρους. Η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ως κύρια ευρήματα:

Η ψυχοθεραπεία αποτελεί σε 5597 από τις συνολικά 14.108 επισκέψεις (34,0% του σταθμισμένου δείγματος) τον λόγο προσέλευσης στα ιατρεία ιδιωτικών ψυχιάτρων. Το ποσοστό των επισκέψεων που έχουν ως αντικείμενο την ψυχοθεραπεία μειώθηκε από 44,4% το 1996-1997 σε 28,9% το 2004-2005 (p <>o διοικητικό κόστος των ιατρείων και την αύξηση της συνταγογράφησης φαρμάκων. Στο πρακτικό επίπεδο, η μείωση στην παροχή της ψυχοθεραπείας αντιστοιχούσε με μια πτώση στον αριθμό ψυχιάτρων που παρείχαν αποκλειστικά ψυχοθεραπεία σε όλους ασθενείς τους από 19,1% το 1996-1997 σε 10,8% το 2004-2005 (p = 001).

Συμπερασματικά έχει υπάρξει μια πρόσφατη σημαντική πτώση στην παροχή ψυχοθεραπείας από ψυχίατρους στις Ηνωμένες Πολιτείες. Αυτή η τάση αποδίδεται σε μια μείωση στον αριθμό ψυχιάτρων που ειδικεύονται στην ψυχοθεραπεία και μια αντίστοιχη αύξηση σε εκείνοι που ειδικεύονται φαρμακοθεραπεία. Οι αλλαγές αυτές πιθανώς να εξηγούνται από οικονομικά κίνητρα (οι αποζημιώσεις για την ψυχοθεραπευτική συνεδρία δεν καλύπτουν επαρκώς το κόστος και τον χρόνο των ψυχιάτρων)αλλά και τις προόδους της φαρμακοθεραπείας τελευταία χρόνια.

Το άρθρο το σχολιάζει και ο Grohol από το psychcentral ,

“This is not a surprising finding, given that psychiatry as a profession has enjoyed a general, progressive decline over the past 4 decades. At the start of the 1970s, over 11% of medical students chose psychiatry as their medical specialty. By 1980, that number had been cut by more than half, to under 5.5%. Nearly 14 years later, in 1994, only 3.2% of U.S. medical school graduates chose psychiatry. While the number has since risen to 4.2% in 2002, it’s still a far cry from the 1970s when one in every 10 doctors chose to become a psychiatrist (Newton & Grayson, 2003)”.

Και συνεχίζει:

“With fewer psychiatrists available, those who do go into practice in most areas of the country are in generally high demand. And the demand tends to be focused on what psychiatrists can do that virtually no other mental health professional can provide — prescription medications.”

Δυστυχώς, η κατάσταση αυτή δεν είναι πιθανό να αλλάξει πολύ στα επερχόμενα έτη, δεδομένου ότι οι φοιτητές ιατρικής δεν πρόκειται εύκολα να αλλάξουν άποψη και να αρχίζουν ξαφνικά να επιλέγουν την Ψυχιατρική ως ειδικότητα(Newton & Grayson, 2003).. Πιθανώς αυτό δεν αποτελεί ένα τεράστιο πρόβλημα για τους ασθενείς ή τους μελλοντικούς ασθενείς διότι όλο και πιο εξειδικευμένοι κλινικοί Ψυχολόγοι μπορούν να αναλάβουν την θεραπεία τους.

Mojtabai, R. & Olfson, M. (2008). National Trends in Psychotherapy by Office-Based Psychiatrists. Arch Gen Psychiatry, 65, 962 - 970.

Newton, D.A. & Grayson, M.S. (2003). Trends in Career Choice by US Medical School Graduates. JAMA, 290, 1179-1182.

*

Τι είναι ο impact Factor (IF);

Είναι ένας αριθμός που για κάθε περιοδικό υπολογίζεται από την διαίρεση του αριθμού των πρόσφατων αναφορών σε άρθρα που έχουν δημοσιευτεί στο περιοδικό τα τελευταία 2 χρόνια με τον συνολικό αριθμό των άρθρων που έχουν δημοσιευτεί στο περιοδικό αυτά τα 2 χρόνια (από ένα ενδιαφέρον άρθρο στο blog implantnet.worldpress.com)

Η ΓΣΘ δεν είναι τσελεμεντές

Διάβασα σήμερα προσπαθώντας να βάλω τάξη στα pdf που έχω κατεβάσει κατά καιρούς, μια επιστολή στο British Journal of Psychiatry του Mike Slade (1) προς τους αξιοσέβαστους (έχουν δημοσιεύσει με τον Beck ένα σημαντικό Review για την αποτελεσματικότητα της ΓΣΘ στην Σχιζοφρένεια) Turkington και Kingdon και χάρηκα που κάποιος λέει επιτέλους το αυτονόητο. Επειδή κάποιος είναι ψυχίατρος, όσο έμπειρος, έξυπνος, ικανός κτλ. να είναι, δεν είναι αυτονοήτο ότι εκεί που δεν ξέρει τι να κάνει με τον σχιζοφρενή, να ανοίγει το βιβλίο των Turkington και Kingdon, να πιάνει 2-3 τεχνικές, να τις εφαρμόζει και να είναι μάλιστα και αποτελεσματικός. Το πιο εξωφρενικό είναι ότι οι συγγραφείς κλείνουν το άρθρο τους (2) με clinical implications που δίνουν: " general psychiatrists can improve the care of their patients with schizophrenia by using cbt techniques"(S.106). Αν και συμπληρώνουν "training in the use of those approaches need to be provided" (S.106) το νόημα είναι πάλι το ίδιο. Η ΓΣΘ δεν είναι μια συλλογή τεχνικών και το πόσο δύσκολο είναι να είσαι Ψυχίατρος και αναλυτής μας το έχουν πεί εδώ και πολλά χρόνια οι Ψυχαναλυτές. Ο Slade με πολύ εύστοχο τρόπο δίνει ένα παράδειγμα του πόσο δύσκολο είναι να απαντήσεις την ερώτηση του σχιζοφρενικού ασθενή "γιατρέ αν πάρω τα φαρμακά μου ?". Όσοι ενδιαφέρονται να διαβάσουν τα σχόλιά του ας ακολουθήσουν το link 1.
Δεν είναι μόνο δύσκολο αλλά και επικίνδυνο να χρησιμοποιείς τεχνικές. Δεν είναι μόνο ο Lyon (1994) που προειδοποιεί, όλοι μας που έχουμε ασχοληθεί με την ΓΣΘ (εγώ προσωπικά έχω βάλει πολλές φορές τις φωνές, σε εποπτευόμενους που συνέπεια του άγχους τους να ¨κάνουν κάτι" εφαρμόζουν τεχνικές χωρίς να διατυπώσουν (Case formulation)) ξέρουμε ότι η διατύπωση είναι ένα θεμελιώδες συστατικό της γνωσιακής θεραπείας και φυσικά αυτό αφορά και την θεραπεία σχιζοφρενικών ασθενών (Fowler, 1995). Ο προσδιορισμός των βασικών δυσλειτουργικών βασικών (πυρηνικών) πεποιθήσεων είναι μέρος της διαδικασίας της διατύπωσης και βασικός παράγοντας πρόληψης της υποτροπής. Οι μη εκπαιδευμένοι Ψυχίατροι (το ίδιο φυσικά ισχύει για τους "εκλεκτικούς¨Ψυχολόγους) δεν είναι σε θέση να προσδιορίσουν κανονικά τέτοιες πυρηνικές πίστεις στις διατυπώσεις περίπτωσής τους και δεν μπορούν να μοιραστούν την όλη διατύπωση με τον ασθενή. Άρα τι είδους θεραπεία μπορούν να κάνουν ?
Είναι πραγματικά ευχάριστο να βλέπω ότι η ΓΣΘ έχει τόση απήχηση που πολλοί θέλουν να την εντάξουν στο θεραπευτικό τους οπλοστάσιο. Αυτό που διάβασα σήμερα μου θύμισε τις μέρες του 1991 στην Αυστρία, όπου αποσβολωμένοι παρακολουθούσαμε τον εκπρόσωπό μας (ΓΣΘ) στις συνομιλίες με το Υπουργείο Υγείας για τον νέο νόμο περί Ψυχοθεραπείας να μας λέει ότι ότι επειδή οι γιατροί έχουν τόση δύναμη στο Κοινοβούλιο θα περάσουν στον νόμο μια διάταξη όπου και οι παθολόγοι θα αποκτούν το δικαίωμα να φέρουν τον τίτλο Ψυχοθεραπευτής μετά από μαι τρίμηνη εκπαίδευση. Τελικά τα καταφέρανε !
Στο ίδιο τεύχος του BJP ο Jeremy Holmes (3) λέει πιο ψύχραιμα ότι η Ψυχιατρική πληρώνει την βιολογικοποίηση των τελευταίων 20 ετών και ότι στις πρόσφατες δημοσιεύσεις για την αποτελεσματικότητα της ΓΣΘ στις ιερές αγελάδες της Ψυχιατρικής (4, 5) μάλλον αντιδρά επιπόλαια. Ο Holmes λέει με βρετανικό ύφος ότι "As a result, the academic base for psychotherapy in the UK is far less robust than it should be, ideally." Μάλλον το ίδιο ισχύει και για άλλες χώρες.

(1) http://bjp.rcpsych.org/cgi/reprint/178/2/180
(2) http://bjp.rcpsych.org/cgi/content/abstract/177/2/101 (Turkington, D. & Kingdon, D. (2000) Cognitive-behavioural techniques for general psychiatrists in the management of patients with psychoses. British Journal of Psychiatry, 177, 101-106.)
(3)http://bjp.rcpsych.org/cgi/reprint/177/2/93
(4)http://bjp.rcpsych.org/cgi/content/abstract/167/5/581?ijkey=2583472e2e4afe6dbbd1e684556c7422678317db&keytype2=tf_ipsecsha (Scott, J. (1995) Psychotherapy for bipolar disorder. British Journal of Psychiatry, 167, 581-588.)
(5) http://bjp.rcpsych.org/cgi/content/full/178/41/s164 ( J. SCOTT, J. (2001).Cognitive therapy as an adjunct to medication in bipolar disorder. Br. J. Psychiatry, 178 (41): s164 - s168. )

Lyon, H. M., Kaney, S. & Bentall, R. P. (1994) The defensive function of persecutory delusions. Evidence from attribution tasks. British Journal of Psychiatry, 164, 637-646
Fowler, D., Garety, P. & Kuipers, E. (1995) Cognitive Behaviour Therapy for Psychosis: Theory and Practice. The Wiley Series in Clinical Psychology. Chichester: John Wiley & Sons.