Θεραπεία Σχημάτων ΙΙΙ: Μερικές προτάσεις για την αποσαφήνιση και σωστή χρήση του όρου «Σχήμα»

Ο James -σε νεότερο άρθρο του (2004)- προσπαθεί να αμβλύνει τη σύγχυση που επικρατεί στα μοντέλα της γνωσιακής-συμπεριφορικής θεραπείας με τη χρήση της έννοιας του σχήματος και των παρεμφερών όρων που έχουν αναφερθεί, περιγράφοντας το εννοιολογικό τους περιεχόμενο. Προτείνει ένα σαφή διαχωρισμό ανάμεσα στις έννοιες ''σχήματα'' (schemata), ''κεντρικές πεποιθήσεις'' (core beliefs) και ''εαυτο-αναφερόμενες πεποιθήσεις'' (self-referent beliefs), έννοιες που είναι επηρεασμένες από τη θεώρηση της γνωσιακής ψυχολογίας για τα σχήματα και παραπέμπουν στα έργα των Bartlett και Piaget. Τα ''σχήματα'' είναι δομικοί λίθοι της μακρόχρονης μνήμης. Σε ένα ασυνείδητο και αυτοματοποιημένο επίπεδο σχετίζονται με τα γνωστικά, κιναισθητικά, αισθητηριακά και άλλα συστατικά συγκεκριμένων εμπειριών του παρελθόντος. Αποτελούν εξειδικευμένα δίκτυα γνώσης που ενεργοποιούνται για να επιτρέψουν τη γρήγορη και οικονομική επεξεργασία των πληροφοριών, και αν χρησιμοποιηθούν άκαμπτα μπορεί να οδηγήσουν σε δυσλειτουργικές συμπεριφορές. Οι ''κεντρικές πεποιθήσεις'' είναι συστατικά των σχημάτων και μπορούν να γίνουν συνειδητές μέσω στοχασμού ή ψυχοθεραπείας. Αποτελούν λεκτικές αναπαραστάσεις των σχημάτων, και όταν ενεργοποιούνται προκαλούν σημαντικές συναισθηματικές αντιδράσεις. Οι πεποιθήσεις αυτές περιστρέφονται γύρω από συγκεκριμένα θέματα που αποκρυσταλλώνουν την ταυτόχρονη ενεργοποίηση και σύνδεση γνωστικών, συναισθηματικών, σωματαισθητικών και συμπεριφορικών συστατικών μιας εμπειρίας. Η φύση του θέματος είναι εκείνη που καθορίζει την κεντρικότητα μιας πεποίθησης, δηλαδή εκτός από ''κεντρικές'' υπάρχουν και ''περιφερικές'' (peripheral) πεποιθήσεις. Οι ''εαυτο-αναφερόμενες πεποιθήσεις'' είναι τύποι των ''κεντρικών πεποιθήσεων'' και αφορούν τις αντιλήψεις που έχει το άτομο για τον εαυτό του. Μπορεί να είναι οι πεποιθήσεις που έχει για τον εαυτό του σε σχέση με τον κόσμο και το μέλλον, και πεποιθήσεις που έχει για την ύπαρξη του στο παρελθόν, το παρόν και το μέλλον.

Ο James (2001) προτείνει πως η διαφοροποίηση των παραπάνω εννοιών μπορεί να γίνει με τα εξής κριτήρια: 1) την περίοδο της ζωής του ατόμου, στη διάρκεια της οποίας διαμορφώθηκαν τα σχήματα και οι πεποιθήσεις (time of formation), 2) το μέγεθος της δυσλειτουργικής επιρροής τους στη ζωή του ατόμου (functionality), 3) τις συγκεκριμένες συνθήκες που σχετίζονται με την πεποίθηση (ή τη γνωσιακή άποψη του σχήματος) (conditionality), 4) το επίπεδο που ενεργοποιούνται τα σχήματα ή οι πεποιθήσεις στη ζωή του ατόμου (pervasiveness of action) και 5) τη δυνατότητα αλλαγής, και τον βαθμό στον οποίο μπορεί αυτή να επιτευχθεί (change potential). O James (2001) υποθέτει πως η αποσαφήνιση των εννοιών με βάση τα παραπάνω κριτήρια θα επιτρέψει στους κλινικούς να αναπτύξουν καταλληλότερα μοντέλα για την κατανόηση της δυσφορίας των ασθενών (James, Southam, & Blackburn, 2004).

Συμπεράσματα

Ο Young (1990), ανέπτυξε αρχικά τη θεραπεία σχημάτων για την αντιμετώπιση ασθενών που δεν ανταποκρίνονταν στην παραδοσιακή γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία, και ειδικότερα εκείνων με διαταραχές προσωπικότητας και χαρακτηριολογικά προβλήματα οι οποίοι δεν πληρούσαν τις προϋποθέσεις για συμμετοχή στη ΓΣΘ.
Παρόλο που ο Beck (1990, 2004) πρότεινε ένα αναθεωρημένο μοντέλο της ΓΣΘ για τις διαταραχές προσωπικότητας, υπάρχουν σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις δύο προσεγγίσεις, και οι κυριότερες εστιάζονται στην εννοιολογική έμφαση και το εύρος των θεραπευτικών τεχνικών.
Η θεραπεία σχημάτων είναι ένα ευρύ εννοιολογικό μοντέλο και ως τέτοιο επικαλύπτεται σε σημαντικό βαθμό με άλλα ψυχοθεραπευτικά μοντέλα, συμπεριλαμβανομένου και του ψυχοδυναμικού. Ωστόσο, εκτός από ομοιότητες υπάρχουν και σημαντικές διαφορές μεταξύ της θεραπείας σχημάτων και άλλων προσεγγίσεων. Οι διαφορές αφορούν κυρίως τις θεραπευτικές τεχνικές και τη θεραπευτική σχέση, τη γενικότερη στάση του θεραπευτή και το βαθμό που είναι ενεργητικός και καθοδηγητικός.
Αν και η θεραπεία σχημάτων αναπτύχθηκε αρχικά για την αντιμετώπιση διαταραχών προσωπικότητας και χαρακτηριολογικών προβλημάτων, την τελευταία δεκαετία εφαρμόζεται ευρύτερα και σε άλλες περιπτώσεις όπως στη χρόνια κατάθλιψη, σε άτομα που έχουν διαπράξει εγκληματικές πράξεις, στις διαταραχές διατροφής, στη θεραπεία ζεύγους, στην πρόληψη .υποτροπής σε άτομα που βρίσκονται σε στάδιο απεξάρτησης από χρήση ουσιών Επικριτές της θεραπείας σχημάτων προέρχονται από διάφορες θεραπευτικές προσεγγίσεις, συμπεριλαμβανομένης και της παραδοσιακής ΓΣΘ. Οι σημαντικότεροι προβληματισμοί αφορούν την ανεπάρκεια των ερευνητικών δεδομένων για την αποτελεσματικότητα της, την ασάφεια των εννοιών και του τρόπου μέτρησής τους, τη χρήση της σε διαταραχές του άξονα Ι, το κόστος της –που είναι υψηλότερο συγκριτικά με πιο βραχύχρονες προσεγγίσεις- και τέλος την απουσία καινοτόμων προτάσεων. Ο Young απαντά σε όλα τα παραπάνω λέγοντας ότι η θεραπεία σχημάτων υπάρχει ήδη από την δεκαετία του '80, ότι νεότερες έρευνες έχουν δείξει πως η έννοια του σχήματος έχει εγκυρότητα όψης και εννοιολογική εγκυρότητα, και πως εκείνος έχει προτείνει τη θεραπεία σχημάτων για διαταραχές του άξονα ΙΙ. Αν και πρόσφατες έρευνες υποστηρίζουν το θεωρητικό μοντέλο των σχημάτων και την αποτελεσματικότητα του, ο Young αναγνωρίζει ότι πρέπει να διεξαχθούν περισσότερες έρευνες διερεύνησης της αποτελεσματικότητας όλων των θεραπευτικών προσεγγίσεων που ασχολούνται με τις διαταραχές προσωπικότητας, αφού για καμιά δεν είναι διαθέσιμα επαρκή ερευνητικά δεδομένα σχετικά με την επιτυχία έκβασης.

Βιβλιογραφία
Beck, A. T., Freeman, A., & Associates. (1990). Cognitive therapy of personality disorders. New York: Guilford Press.
Beck, A. T., Freeman, A., Davis, D. & Associates. (2004). Cognitive therapy of personality disorders. 2nd Edition. New York: Guilford Press.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press.
Clark, D. A., Beck, A. T., & Alford, B. A. (1999). Scientific foundation of cognitive theory and therapy of depression. New York: Guilford.
Dahlin, B. (2001). Critique of schema concept. Scandinavian Journal of Educational Research, 45, 287-300.
Davidson, G. C. (2000). Stepped care: Doing more with less? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 580-585.
Gerry, G. (2003). Critiques of Schema Therapy. Retrieved March 8, 2003, ευρεθέν στο http://www.behavior.net/forums/cognitive
Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, Ph., van Tilburg, W.,Dirksen, C., van Asselt Th., Kremers, I., Nadort, M., & Arntz, A. (2006).Outpatient Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Randomized Trial of Schema-Focused Therapy vs Transference-Focused Psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63: 649 - 658.
Haaga, D. A. (2000). Introduction to the special section on stepped Care models in psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 547-548.
James, I. A. (2001). Schema therapy: The next generation, but it should it carry a healthy warning? Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 29, 401-407.
James, I. A. (2003). Working with older people: Implications for schema theory. Clinical Psychology and Psychotherapy, 10, 133-143.
James, I. A., Southam, L., & Blackburn, I. M. (2004). Schemas revisited. Clinical Psychology and Psychotherapy, 11, 369–377.
Lee, C. W., Taylor, G., & Dunn, J. (1999). Factor structure of the schema questionnaire in a large clinical sample. Cognitive Therapy and Research, 23, 441-451.
Nordahl, H. M., Holthe, H., & Haugum, J. A. (2005). Early maladaptive schemas in patients with or without personality disorders: does schema modification predict symptomatic relief? Clinical Psychology and Psychotherapy, 12, 142-149.
Petrocelli, J. V., Brian, M. A., Glaser, A., Galhoun, G. B., & Campell, L. F. (2001). Early maladaptive schemas of personality disorder subtype. Journal of Personality Disorders, 15, 546-559.
Pretzer, J. (2001a). Critiques of schema therapy. Retrieved November 4, 2001, ευρεθέν στο http://www.behavior.net/forums/cognitive.
Pretzer, J. (2001b). Critiques of schema therapy. Retrieved December 19, 2001, ευρεθέν στο http://www.behavior.net/forums/cognitive.
Pretzer, J. (2003). Critiques of schema therapy. Retrieved July 18, 2003, ευρεθέν στο http://www.behavior.net/forums/cognitive.
Schmidt, N. B., Joiner, T. E., Young, J. E., & Telch, M. J. (1995). The schema questionnaire investigation of psychometric properties and the hierarchical structure of a measure of maladaptive schemas. Cognitive Therapy and Research, 19, 295-321.
Stopa, L., Thorne, P., Waters, A., & Preston, J. (2001). Are the short and the long forms of the Young schema questionnaire comparable and how well does each version predict psychopathology scores? Journal of Cognitive Psychotherapy, 15, 253-272.
Young, J. E. (2002). Critiques of schema therapy. Retrieved January 6, 2002, ευρεθέν στο http://www.behavior.net/forums/cognitive.
Young, J. E. (2003). Critiques of schema therapy. Retrieved August 4, 2003, ευρεθέν στο http://www.behavior.net/forums/cognitive.
Young, J. E. (1990). Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach. Sarasota, Fl: Professional Resources Press.
Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A practitioner's guide. New York: The Guilford Press.

Η «θεραπεία σχημάτων» ΙΙ

(συνέχεια από το χτεσινό σχόλιο)

Η θεραπεία σχημάτων συνοπτικά, αποτελείται από δύο φάσεις, την φάση εκτίμησης και εκπαίδευσης και την φάση αλλαγής. Στην πρώτη φάση, ο θεραπευτής βοηθά τον ασθενή να εντοπίσει τα σχήματά του, να κατανοήσει την προέλευσή τους και να τα συνδέσει με τα παρόντα προβλήματά του. Στη δεύτερη, ο θεραπευτής χρησιμοποιεί γνωσιακές, εμπειρικές, συμπεριφορικές και διαπροσωπικές στρατηγικές για να θεραπεύσει τα σχήματα, και για να αντικατασταθούν οι δυσπροσαρμοστικοί τρόποι αντιμετώπισης με πιο υγιείς συμπεριφορές.

Εκτός από τη γενική κριτική που ασκείται στις παραπάνω έννοιες, πολλοί είναι οι γνωσιακοί θεραπευτές που δεν αναγνωρίζουν τον Young ως τον πρώτο που χρησιμοποίησε την έννοια του σχήματος, καθώς ο Beck την εισήγαγε το 1979 στο βιβλίο του για την κατάθλιψη. Ο Young (2003) απαντά πως εκείνος ήταν ο πρώτος που επικεντρώθηκε στα σχήματα, προτείνοντας μάλιστα συγκεκριμένο αριθμό και τεχνικές για το κάθε ένα χωριστά.

Πολλοί υποστηρικτές της παραδοσιακής γνωσιακής συμπεριφορικής θεραπείας διαφωνούν με τη θεραπεία σχημάτων διότι, όπως αναφέρουν, δεν βλέπουν την ανάγκη μιας νέας θεωρίας για την κατανόηση της επίδρασης των σχημάτων στη συμπεριφορά, και μιας εναλλακτικής θεραπείας για την αντιμετώπιση των σχημάτων, καθώς η παραδοσιακή γνωσιακή θεραπεία υποστηρίζεται από περισσότερα ερευνητικά δεδομένα συγκριτικά με τη θεραπεία σχημάτων. Ο Pretzer υποστηρίζει ότι η παραδοσιακή γνωσιακή θεραπεία μπορεί να εξασφαλίσει για τον ασθενή που έχει μια διαταραχή του άξονα Ι, αλλαγή τόσο σε επίπεδο αυτόματων σκέψεων όσο και συμπεριφορών, επιτυγχάνοντας ανακούφιση από τα συμπτώματα σε σύντομο χρονικό διάστημα και με πιο οικονομικό τρόπο (Pretzer, 2001a, 2003). Ο Young απαντά στον διάλογο που έχει ανοίξει στο φόρουμ της ιστοσελίδας http://www.behavior.net/forums/cognitive , ότι η θεραπεία σχημάτων έχει αρχίσει να διαμορφώνεται από τη δεκαετία του 1980 και η παραδοσιακή γνωσιακή θεραπεία έχει ενσωματώσει τον όρο ''κεντρικές πεποιθήσεις'' (core beliefs) εναλλακτικά του όρου ''σχήματα'' και ότι, αν η τελευταία είχε αποτελέσματα σε ασθενείς με χρόνια χαρακτηριολογικά προβλήματα, τότε πολλοί θεραπευτές -συμπεριλαμβανομένου και του ίδιου-, δεν θα είχαν την ανάγκη να ενσωματώσουν μέρος ή όλη τη θεραπεία σχημάτων στην εργασία τους. Και ο ίδιος προτείνει την παραδοσιακή γνωσιακή θεραπεία για την αντιμετώπιση της οξείας φάσης των διαταραχών του άξονα Ι, και τη θεραπεία σχημάτων για πρόληψη των υποτροπών και για τα χαρακτηριολογικά προβλήματα. Όσον αφορά την έλλειψη ερευνητικών δεδομένων αναφέρει πως συναντάται σε όλες τις θεραπευτικές προσεγγίσεις των διαταραχών προσωπικότητας και αυτό συμβαίνει διότι: 1) το διαγνωστικό σύστημα αναπτύχθηκε με βάση τη φροϋδική θεωρία, δεν εξελίχθηκε ιδιαίτερα και είναι ακατάλληλο για την εκτίμηση των διαταραχών προσωπικότητας. Οι ταξινομήσεις δεν εξασφαλίζουν αξιοπιστία, είναι αλληλοεπικαλυπτόμενες και δεν περιλαμβάνουν στοιχεία που παρουσιάζουν ασθενείς με χρόνια χαρακτηριολογικά προβλήματα. 2) Η παράβλεψη των προαναφερθέντων εμποδίων δεν καθιστά εφικτή την εύρεση ικανού αριθμού ασθενών –για κάθε κατηγορία-, ώστε να πληρούνται τα κριτήρια για τη διεξαγωγή έγκυρης έρευνας. 3) Η θεραπεία των διαταραχών προσωπικότητας χρειάζεται περισσότερο από ένα χρόνο εβδομαδιαίας ψυχοθεραπείας, και στις ΗΠΑ δεν διατίθεται κεφάλαιο κάλυψης δαπανών για σχετικές ερευνητικές εργασίες. O Young συνεχίζει αναφέροντας ότι οι ασθενείς με χρόνια και χαρακτηριολογικά προβλήματα, δεν μπορούν να περιμένουν τις αποδείξεις για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας (Young, 2003). Στην Ολλανδία -τα τελευταία χρόνια- ο Arnold Arntz ηγείται έρευνας που διεξάγεται με αντικείμενο τη σύγκριση της θεραπείας σχημάτων με τη ψυχοδυναμική προσέγγιση του Otto Kerneberg, τα αποτελέσματα της οποίας δημοσιεύτηκαν πρόσφατα και είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά (Giesen-Bloo, 2006).

Μια άλλη κριτική που δέχεται η θεραπεία σχημάτων σχετίζεται με τη χρήση της σε περιπτώσεις που δεν ενδείκνυται, δηλαδή σε διαταραχές του άξονα Ι. Ο James (2001) αναφέρει πως αυτό είναι ιδιαίτερα ανησυχητικό διότι, παρά τη διεισδυτικότητά της, υπάρχουν ελάχιστα στοιχεία που δείχνουν ότι είναι πιο αποτελεσματική από τις θεραπείες που δεν εστιάζονται στα σχήματα, ενώ επίσης είναι πιο δαπανηρή. Αν μάλιστα λάβουμε υπόψη και την βιβλιογραφία στο μοντέλο του Stepped Care στην ψυχοθεραπεία (Haaga, 2000× Davidson 2000), αυτό το ζήτημα χρήζει ιδιαίτερης προσοχής. Το συγκεκριμένο μοντέλο στηρίζεται στην προσπάθεια να παρασχεθούν αποτελεσματικότερες θεραπείες, με λιγότερο δαπανηρές και διεισδυτικές παρεμβάσεις. Το σκεπτικό είναι ότι εάν το άτομο έχει μια διαταραχή του άξονα Ι, ο θεραπευτής έχει την ηθική υποχρέωση να χρησιμοποιήσει προσεγγίσεις που δεν επικεντρώνονται στα σχήματα.

Επίσης, πολλοί κίνδυνοι ελλοχεύουν για ένα θεραπευτή που εντάσσει στην εργασία του τα σχήματα. Πολλοί άπειροι θεραπευτές ανακαλύπτουν νωρίς στη θεραπεία τα σχήματα των ασθενών, χωρίς σεβασμό στην αρχή της συνεργατικότητας, δεν έχουν τις γνώσεις να τα διαχειριστούν, και διαθέτουν ελλιπή εκπαίδευση και ελλιπείς τεχνικές δεξιότητες. Μπορεί να ενεργοποιήσουν σχήματα του ασθενή που δεν είναι πλέον ενεργά, αυξάνοντας τη δυσφορία του. Δεν μπορούν να προβλέψουν επαρκώς την αντίδραση του σε πιθανή ενεργοποίηση ενός αρνητικού σχήματος, ή να χειριστούν κατάλληλα την αντίδραση του σε ένα σχήμα που ενεργοποιήθηκε αυτόματα. Επίσης, πάντα υπάρχει η παγίδα της ''ψευδούς μνήμης του θεραπευτή'', δηλαδή η παραγωγή υποθέσεων για το παρελθόν του ασθενή από το θεραπευτή και η υποβολή τους σε αυτόν, με τρόπο που να ερμηνεύουν το πρόβλημα του. Τέλος, υπάρχει και το θέμα της πλημμελούς εποπτείας, η οποία θα μπορούσε να ευαισθητοποιήσει τον θεραπευτή σε λάθη που περιγράφονται πιο πάνω (James, 2001). Ο James (2001) υποθέτει ότι η θεραπεία σχημάτων είναι όλο και πιο δημοφιλής, καθώς συχνά ο θεραπευτής βιώνει μία αίσθηση δύναμης νιώθοντας πως φτάνει γρήγορα και με οξύτητα στον πυρήνα του προβλήματος. Επίσης, μπορεί να λαμβάνει χώρα κάποια μορφή συνέργιας θεραπευτή και θεραπευόμενου, διότι η προσέγγιση που στηρίζεται στα σχήματα συχνά απαλλάσσει τον ασθενή από την ευθύνη των προβλημάτων, αποδίδοντάς την στους γονείς και σε άλλες σημαντικές φιγούρες της παιδικής ηλικίας. Ο Young ανταπαντά σε όλα τα παραπάνω λέγοντας πως και εκείνος ενοχλείται που ενώ έχει δηλώσει ρητά πως η θεραπεία σχημάτων αναπτύχθηκε για τις διαταραχές του άξονα ΙΙ, χρησιμοποιείται σε διαταραχές του άξονα Ι. Εκφράζει επίσης τη δυσφορία του για τη χρήση της από άπειρους θεραπευτές, αλλά σημειώνει ότι αυτό ενδέχεται να συμβεί σε οποιαδήποτε προσέγγιση και δεν υπόκειται σε έλεγχο (Young, 2002, 2003).

Ο Gerry (2003) αναφέρει πως οι Ellis και Lazarus -και όχι ο Young- είχαν χρησιμοποιήσει πρώτοι την απεικονιστική ως παρεμβατική τεχνική για τον εντοπισμό των πρώιμων αναμνήσεων ενός ατόμου, και της σύνδεσης τους με τα παρόντα προβλήματα και τα σχήματα. Ο Young (2003) απαντά πως αυτό δεν ισχύει, και ότι ο Ellis χρησιμοποίησε την απεικονιστική για να βοηθήσει τον ασθενή να σκεφθεί, να αισθανθεί και να συμπεριφερθεί όπως θα ήθελε. Όσον αφορά τον Lazarus, σημειώνει πως το πρώτο του βιβλίο εκδόθηκε το 1989 -μετά από την ενσωμάτωση της απεικονιστικής στην εργασία με τα σχήματα το 1984-, και ολοκληρώνει λέγοντας ότι το σημαντικό δεν είναι ποιος εισήγαγε πρώτος την τεχνική, αλλά πώς αυτή χρησιμοποιείται.

Εκτός από τους υποστηρικτές της παραδοσιακής γνωσιακής - συμπεριφορικής θεραπείας, κριτική για τη θεραπεία σχημάτων έχει ασκηθεί από εκπροσώπους σχεδόν όλων των θεραπευτικών προσεγγίσεων. Οπαδοί της ψυχανάλυσης την περιγράφουν ως μια ''επανεφεύρεση'' της ψυχανάλυσης (Pretzer, 2001b). Ο Young (2003) αναρωτιέται πώς το υποστηρίζουν αυτό όταν βασικές τεχνικές της θεραπείας σχημάτων, όπως ο ενεργητικός και διορθωτικός ρόλος του θεραπευτή μέσα στη σχέση, είναι σε αυτούς ''αποστροφικές''. Αναφέρει ταυτόχρονα, πως κατανοεί έως ένα ορισμένο σημείο την κριτική αυτή διότι η θεραπεία σχημάτων ενσωματώνει τεχνικές από διάφορες σχολές και σε ένα βαθμό ενδεχομένως να υπάρχει επικάλυψη.

Στο επόμενο:

Μερικές προτάσεις για την αποσαφήνιση και σωστή χρήση του όρου «Σχήμα»

Ανησυχώ με αυτά που βλέπω τον τελευταίο καιρό προερχόμενα από τον χώρο της γνωσιακής – συμπεριφορικής θεραπείας. Η "θεραπεία σχημάτων" Ι

Πολλές φορές τα τελευταία χρόνια έχω προβληματιστεί για πράγματα που συμβαίνουν στον χώρο της ΓΣΘ και μιας και αυτές τις μέρες έχω λίγο χρόνο παραπάνω είπα να τα μοιραστώ με αυτούς που με διαβάζουν. Έχω παρατηρήσει ότι τα τελευταία χρόνια μια μεγάλη ομάδα εκπαιδευόμενων στην ΓΣΘ δίνει ιδιαίτερη σημασία στις πρόσφατες απόψεις που προέρχονται από έναν χώρο γνωστό ως "Θεραπεία εστιασμένη στο σχήμα". Θα αναφερθώ πιο κάτω στο τι ακριβώς είναι αυτή η θεραπεία και τι πρεσβεύει. Αυτό το θεωρητικό πλαίσιο εμφανίστηκε ως μια κίνηση στον χώρο της ΓΣΘ η οποία διεύρυνε το ρεπερτόριο τεχνικών και αντιμετώπισης διαταραχών προσωπικότητας. Οι ίδιοι οι εκφραστές της δεν εξέφρασαν ποτέ την άποψη ότι αυτό το πλαίσιο μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην θεραπεία διαταραχών του Άξονα Ι (διαταραχές της διάθεσης, αγχώδεις διαταραχές, ψυχωσικές διαταραχές, κτλ). Παρόλα αυτά παρατηρώ ότι ο ενθουσιασμός που προκαλεί αυτή η θεωρία ξεγελά κάποιους στο να θεωρήσουν ότι θα μπορούσαν να την χρησιμοποιήσουν για κάθε κλινική εικόνα.

Θα δημοσιεύσω σε 3 μέρη ένα σχετικό άρθρο που ετοίμασα με την καλή συνάδερφο Μάγδα Ελευθεριάδη, το οποίο εκτυπώνεται (έχει ήδη εκτυπωθεί ?) στο ενημερωτικό δελτίο 10 της Ελληνικής Εταιρίας Έρευνας της Συμπεριφοράς. Η βιβλιογραφία βρίσκεται στο τρίτο μέρος.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΚΡΙΤΙΚΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΧΗΜΑΤΩΝ:

Σχόλια πάνω σε ένα άρθρο του Ian A. James και στη συζήτηση που ακολούθησε στον δικτυακό τόπο http://www.behavior.net/forums/cognitive

Ο James σε ένα άρθρο που δημοσίευσε το 2001 στο περιοδικό Behavioral and Cognitive Psychotherapy -και του οποίου ελληνική μετάφραση παρουσιάστηκε στο τεύχος 9 του «Ενημερωτικού Δελτίου» της Ε.Ε.Ε.Σ.-, αναρωτιέται κατά πόσο πρέπει να μας ανησυχεί η μετατόπιση του ενδιαφέροντος μεγάλου αριθμού γνωσιακών θεραπευτών στις προσεγγίσεις που επικεντρώνονται στα σχήματα Αναφέρει πως μια από τις θετικές συνέπειες του φαινομένου είναι η καθιέρωση περιεκτικότερων εννοιών, καθώς ο θεραπευτής έχει ανάγκη πληρέστερης κατανόησης της ανάπτυξης και συντήρησης των προβλημάτων των ασθενών ενώ επίσης καλείται να προσδιορίσει τα εμπόδια που μπλοκάρουν την αλλαγή. Ένα άλλο θετικό αποτέλεσμα είναι ότι οι δομικές αλλαγές των συνεδριών (π.χ. αριθμός, διάρκεια, συχνότητα, πορεία συνεδριών) είναι απαραίτητες, ιδιαίτερα για άτομα με χρόνια προβλήματα. Ο James υποστηρίζει πως αν και υπάρχουν κάποια σαφή οφέλη που συνδέονται με τη μεγαλύτερη έμφαση σε πιο πυρηνικές δομές, ταυτόχρονα υπάρχουν σημαντικά ερωτήματα που σχετίζονται με τις έννοιες και την αποτελεσματικότητα αυτών των προσεγγίσεων.

Ο όρος «Σχήμα»

Πολλοί όροι έχουν προταθεί κατά καιρούς για να περιγράψουν το σύνολο των βαθύτερων πεποιθήσεων του ατόμου. Σχήματα, βαθιές δομές, πυρηνικές πεποιθήσεις, πυρηνικές κατασκευές, σιωπηρές γνωσίες είναι μερικοί από αυτούς. Τα ερωτήματα, που τίθενται για τους παραπάνω όρους, σχετίζονται με τους τρόπους που καθιστούν αυτές τις δομές ικανές να επηρεάσουν τη συμπεριφορά. Το άτομο είναι ενήμερο για αυτές; Αν όχι, πώς αξιολογούνται; Πότε και πώς διαμορφώνονται; Πώς μπορούν να μετρηθούν; Τα συστήματα πεποιθήσεων των ατόμων επηρεάζονται μόνο από τις εμπειρίες της παιδικής ηλικίας ή και από πολιτισμικά και κοινωνικά δεδομένα; Ο James υποστηρίζει ότι τα σχήματα είναι δυνατόν να καθορίζονται και από άλλες αναπτυξιακές ή πολιτισμικές μεταβλητές. Συνεπώς, εφόσον τα σχήματα είναι πολυκαθοριζόμενα, πώς μπορούμε να είμαστε σίγουροι ότι τα πρώιμα δυσπροσαρμοστικά σχήματα (ΠΔΣ) του ασθενή σχετίζονται άμεσα με το τρέχον πρόβλημα του; (βλ. τεύχος 9 του ενημερωτικού δελτίου της Ε.Ε.Ε.Σ. James, 2001). Εντούτοις, ο ίδιος συγγραφέας, σε πιο πρόσφατη εργασία του (2003) αναφέρει ότι η έννοια του σχήματος, όπως αυτή χρησιμοποιείται από τα συναφή θεραπευτικά μοντέλα σήμερα, διαθέτει υψηλή εγκυρότητα όψης. Δηλαδή, ότι εύκολα προκύπτει η σύνδεση ανάμεσα στα πρώιμα δυσλειτουργικά σχήματα του ασθενή και στην τρέχουσα αρνητική θεώρηση του εαυτού του.

Τα ΠΔΣ είναι ευρεία και διαβρωτικά θέματα ή πρότυπα που αφορούν τον εαυτό και τις σχέσεις με τους άλλους, και δυσλειτουργούν σε σημαντικό βαθμό. Τα σχήματα περιέχουν αναμνήσεις, συναισθήματα, γνωσίες, και σωματικές αισθήσεις. Δημιουργούνται στην παιδική ηλικία και την εφηβεία, αλλά εξακολουθούν να αναπτύσσονται σε όλη την διάρκεια της ζωής του ατόμου. Αρχικά βοηθούν το παιδί να προσαρμοστεί και να αντεπεξέλθει στις απαιτήσεις του περιβάλλοντός του, αλλά αν συνεχίζουν να υπάρχουν και στην ενήλικη ζωή γίνονται δυσλειτουργικά. Ως μέρος της ανάγκης του ατόμου για σταθερότητα και συνέχεια, ''παλεύουν'' να επιβιώσουν. Παίζουν σημαντικό ρόλο στο πώς ένα άτομο σκέφτεται, νιώθει, ενεργεί και σχετίζεται με τους άλλους. Τα σχήματα πυροδοτούνται όταν το άτομο αντιμετωπίζει καταστάσεις παρόμοιες με τις γενεσιουργές τους -που έλαβαν χώρα στην παιδική ηλικία-, και όταν αυτό συμβαίνει, το άτομο κατακλύζεται από αρνητικά συναισθήματα.

Τα ΠΔΣ είναι αποτελέσματα ανεκπλήρωτων πυρηνικών συναισθηματικών αναγκών, και αποστροφικών παιδικών εμπειριών. Άλλοι παράγοντες που σχετίζονται με την δημιουργία τους είναι το συναισθηματικό ταμπεραμέντο και οι πολιτισμικές επιρροές. Ο Young και οι συνεργάτες του έχουν προτείνει 18 ΠΔΣ τα οποία χωρίζουν σε πέντε κατηγορίες. Επίσης, έχουν προσδιορίσει δύο κύριες λειτουργίες των σχημάτων: τη διαιώνιση και τη θεραπεία τους, που αποτελούν και τον στόχο της παρέμβασης. Οι δυσπροσαρμοστικοί τρόποι αντιμετώπισης είναι μηχανισμοί που αναπτύσσονται από τον ασθενή -νωρίς στη ζωή του- για να προσαρμοστεί στα σχήματα, και έχουν σαν αποτέλεσμα τη διαιώνιση αυτών. Ο Young και οι συνεργάτες του έχουν εντοπίσει τρεις δυσπροσαρμοστικούς τρόπους αντιμετώπισης: την εγκατάλειψη, την αποφυγή και την υπεραναπλήρωση. Οι τρόποι αντίδρασης είναι συγκεκριμένες συμπεριφορές μέσω των οποίων εκφράζονται οι τρόποι αντιμετώπισης. Υπάρχουν κοινοί τρόποι αντίδρασης για κάθε σχήμα. Τα Πρότυπα είναι καταστάσεις ή όψεις του εαυτού που συνεπάγονται συγκεκριμένα σχήματα ή λειτουργίες σχημάτων. O Young και οι συνεργάτες του έχουν αναπτύξει τέσσερις κύριες κατηγορίες Προτύπων: τα Παιδικά Πρότυπα, τα Δυσλειτουργικά Πρότυπα Αντιμετώπισης, τα Δυσλειτουργικά Γονικά Πρότυπα και το Πρότυπο του Υγιή Ενήλικα.

Όπως φαίνεται από τα παραπάνω αλλά και από τη σύντομη ιστορική αναδρομή που ακολουθεί, σημαντικό μέρος του σχετικού προβληματισμού αφορά την εννοιολογική εγκυρότητα του όρου σχήματα. Ο Kant και ο Bartlett δεν ταυτίζουν τα σχήματα με τις ''νοητικές κατασκευές'', ενώ η σύγχρονη γνωσιακή επιστήμη χρησιμοποιεί και τους δύο όρους αδιακρίτως. Ο Dahlin (2001) υποστηρίζει πως η παρανόηση της θέσης του Bartlett από τον Eysenck οδήγησε στην αυθαίρετη υιοθέτηση της άποψης πως τα σχήματα μπορούν να επηρεάσουν τον τρόπο με τον οποίο αντιλαμβανόμαστε, ερμηνεύουμε και νοηματοδοτούμε τις προσλαμβάνουσες πληροφορίες. Δηλαδή, γίνεται αποδεκτό, χωρίς να υπάρχουν επαρκή πειραματικά δεδομένα, πως τα σχήματα είναι αιτιολογικά συνδεδεμένα με τις νοητικές διεργασίες.

Αντίθετα, ο Young (2002, 2003) ισχυρίζεται πως η εννοιολογική εγκυρότητα της έννοιας του σχήματος επιβεβαιώνεται από τα σύγχρονα ευρήματα της γνωσιακής επιστήμης και των νευροεπιστημών και πως αρκετές ερευνητικές μελέτες που χρησιμοποιούν τα ερωτηματολόγια των σχημάτων προσφέρουν στήριξη στο εννοιολογικό μοντέλο. Συνηγορία προσφέρουν ο Stopa και οι συνεργάτες του, που πραγματοποίησαν το 2001 μια μελέτη, με 69 άτομα διαφορετικών διαγνώσεων, προκειμένου να ερευνήσουν κατά πόσο οι δύο εκδοχές, -σύντομη και εκτεταμένη-του ερωτηματολόγιου των σχημάτων του Young (Y.S.Q.), μπορούν να προβλέψουν την ψυχοπαθολογία. Τα αποτελέσματα επιβεβαιώνουν ότι οι κλίμακες μετρούν αυτό για το οποίο σχεδιάστηκαν, και μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ερευνητικές και κλινικές διαδικασίες με αρκετή αξιοπιστία (Stopa, Thorne, Waters, & Preston, 2001). Τα αποτελέσματα άλλων ερευνητικών εργασιών δείχνουν ότι υπάρχει θετική σχέση μεταξύ των δυσλειτουργικών σχημάτων και της ψυχολογικής δυσφορίας (Clark, Beck, & Alford, 1999), ότι υπάρχει θετική συσχέτιση ανάμεσα σε χαρακτηριστικά των διαταραχών προσωπικότητας και στη σοβαρότητα/διαβρωτικότητα των σχημάτων (Lee, Taylor, & Dunn, 1999), ότι υψηλά scores στο Young Schema Questionnaire σχετίζονται σημαντικά με συμπτώματα των αξόνων Ι και ΙΙ (Schmidt, Joiner, Young, & Telch, 1995) και ότι διαφορετικά σχήματα βρίσκονται κάτω από διαφορετικές διαταραχές προσωπικότητας (Petrocelli et al., 2001). Τα συμπεράσματα των παραπάνω ερευνών υποστηρίζονται και από την πρόσφατη έρευνα του Nordahl και των συνεργατών του (2005). Συγκεκριμένα, τα αποτελέσματα της έρευνάς τους έδειξαν: 1) θετική σχέση ανάμεσα στη σοβαρότητα των πρώιμων δυσπροσαρμοστικών σχημάτων (ΠΔΣ) και των συμπτωμάτων δυσφορίας, 2) σημαντικές διαφορές στη σοβαρότητα των ΠΔΣ σε άτομα με διαταραχές προσωπικότητας και σε άτομα χωρίς διαταραχές και 3) ότι οι αλλαγές σε όλα τα ΠΔΣ που σχετίζονται με την εκάστοτε διαταραχή φαίνεται να επιφέρουν ανακούφιση από τα δυσφορικά συμπτώματα (Nordahl et al., 2005).

Στο επόμενο: "Ποιά είναι η θεραπεία σχημάτων ?"