Τετάρτη, 3 Σεπτεμβρίου 2008

Θεραπεία Σχημάτων ΙΙΙ: Μερικές προτάσεις για την αποσαφήνιση και σωστή χρήση του όρου «Σχήμα»

Ο James -σε νεότερο άρθρο του (2004)- προσπαθεί να αμβλύνει τη σύγχυση που επικρατεί στα μοντέλα της γνωσιακής-συμπεριφορικής θεραπείας με τη χρήση της έννοιας του σχήματος και των παρεμφερών όρων που έχουν αναφερθεί, περιγράφοντας το εννοιολογικό τους περιεχόμενο. Προτείνει ένα σαφή διαχωρισμό ανάμεσα στις έννοιες ''σχήματα'' (schemata), ''κεντρικές πεποιθήσεις'' (core beliefs) και ''εαυτο-αναφερόμενες πεποιθήσεις'' (self-referent beliefs), έννοιες που είναι επηρεασμένες από τη θεώρηση της γνωσιακής ψυχολογίας για τα σχήματα και παραπέμπουν στα έργα των Bartlett και Piaget. Τα ''σχήματα'' είναι δομικοί λίθοι της μακρόχρονης μνήμης. Σε ένα ασυνείδητο και αυτοματοποιημένο επίπεδο σχετίζονται με τα γνωστικά, κιναισθητικά, αισθητηριακά και άλλα συστατικά συγκεκριμένων εμπειριών του παρελθόντος. Αποτελούν εξειδικευμένα δίκτυα γνώσης που ενεργοποιούνται για να επιτρέψουν τη γρήγορη και οικονομική επεξεργασία των πληροφοριών, και αν χρησιμοποιηθούν άκαμπτα μπορεί να οδηγήσουν σε δυσλειτουργικές συμπεριφορές. Οι ''κεντρικές πεποιθήσεις'' είναι συστατικά των σχημάτων και μπορούν να γίνουν συνειδητές μέσω στοχασμού ή ψυχοθεραπείας. Αποτελούν λεκτικές αναπαραστάσεις των σχημάτων, και όταν ενεργοποιούνται προκαλούν σημαντικές συναισθηματικές αντιδράσεις. Οι πεποιθήσεις αυτές περιστρέφονται γύρω από συγκεκριμένα θέματα που αποκρυσταλλώνουν την ταυτόχρονη ενεργοποίηση και σύνδεση γνωστικών, συναισθηματικών, σωματαισθητικών και συμπεριφορικών συστατικών μιας εμπειρίας. Η φύση του θέματος είναι εκείνη που καθορίζει την κεντρικότητα μιας πεποίθησης, δηλαδή εκτός από ''κεντρικές'' υπάρχουν και ''περιφερικές'' (peripheral) πεποιθήσεις. Οι ''εαυτο-αναφερόμενες πεποιθήσεις'' είναι τύποι των ''κεντρικών πεποιθήσεων'' και αφορούν τις αντιλήψεις που έχει το άτομο για τον εαυτό του. Μπορεί να είναι οι πεποιθήσεις που έχει για τον εαυτό του σε σχέση με τον κόσμο και το μέλλον, και πεποιθήσεις που έχει για την ύπαρξη του στο παρελθόν, το παρόν και το μέλλον.
Ο James (2001) προτείνει πως η διαφοροποίηση των παραπάνω εννοιών μπορεί να γίνει με τα εξής κριτήρια: 1) την περίοδο της ζωής του ατόμου, στη διάρκεια της οποίας διαμορφώθηκαν τα σχήματα και οι πεποιθήσεις (time of formation), 2) το μέγεθος της δυσλειτουργικής επιρροής τους στη ζωή του ατόμου (functionality), 3) τις συγκεκριμένες συνθήκες που σχετίζονται με την πεποίθηση (ή τη γνωσιακή άποψη του σχήματος) (conditionality), 4) το επίπεδο που ενεργοποιούνται τα σχήματα ή οι πεποιθήσεις στη ζωή του ατόμου (pervasiveness of action) και 5) τη δυνατότητα αλλαγής, και τον βαθμό στον οποίο μπορεί αυτή να επιτευχθεί (change potential). O James (2001) υποθέτει πως η αποσαφήνιση των εννοιών με βάση τα παραπάνω κριτήρια θα επιτρέψει στους κλινικούς να αναπτύξουν καταλληλότερα μοντέλα για την κατανόηση της δυσφορίας των ασθενών (James, Southam, & Blackburn, 2004).

Συμπεράσματα

Ο Young (1990), ανέπτυξε αρχικά τη θεραπεία σχημάτων για την αντιμετώπιση ασθενών που δεν ανταποκρίνονταν στην παραδοσιακή γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία, και ειδικότερα εκείνων με διαταραχές προσωπικότητας και χαρακτηριολογικά προβλήματα οι οποίοι δεν πληρούσαν τις προϋποθέσεις για συμμετοχή στη ΓΣΘ.
Παρόλο που ο Beck (1990, 2004) πρότεινε ένα αναθεωρημένο μοντέλο της ΓΣΘ για τις διαταραχές προσωπικότητας, υπάρχουν σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις δύο προσεγγίσεις, και οι κυριότερες εστιάζονται στην εννοιολογική έμφαση και το εύρος των θεραπευτικών τεχνικών.
Η θεραπεία σχημάτων είναι ένα ευρύ εννοιολογικό μοντέλο και ως τέτοιο επικαλύπτεται σε σημαντικό βαθμό με άλλα ψυχοθεραπευτικά μοντέλα, συμπεριλαμβανομένου και του ψυχοδυναμικού. Ωστόσο, εκτός από ομοιότητες υπάρχουν και σημαντικές διαφορές μεταξύ της θεραπείας σχημάτων και άλλων προσεγγίσεων. Οι διαφορές αφορούν κυρίως τις θεραπευτικές τεχνικές και τη θεραπευτική σχέση, τη γενικότερη στάση του θεραπευτή και το βαθμό που είναι ενεργητικός και καθοδηγητικός.
Αν και η θεραπεία σχημάτων αναπτύχθηκε αρχικά για την αντιμετώπιση διαταραχών προσωπικότητας και χαρακτηριολογικών προβλημάτων, την τελευταία δεκαετία εφαρμόζεται ευρύτερα και σε άλλες περιπτώσεις όπως στη χρόνια κατάθλιψη, σε άτομα που έχουν διαπράξει εγκληματικές πράξεις, στις διαταραχές διατροφής, στη θεραπεία ζεύγους, στην πρόληψη .υποτροπής σε άτομα που βρίσκονται σε στάδιο απεξάρτησης από χρήση ουσιών Επικριτές της θεραπείας σχημάτων προέρχονται από διάφορες θεραπευτικές προσεγγίσεις, συμπεριλαμβανομένης και της παραδοσιακής ΓΣΘ. Οι σημαντικότεροι προβληματισμοί αφορούν την ανεπάρκεια των ερευνητικών δεδομένων για την αποτελεσματικότητα της, την ασάφεια των εννοιών και του τρόπου μέτρησής τους, τη χρήση της σε διαταραχές του άξονα Ι, το κόστος της –που είναι υψηλότερο συγκριτικά με πιο βραχύχρονες προσεγγίσεις- και τέλος την απουσία καινοτόμων προτάσεων. Ο Young απαντά σε όλα τα παραπάνω λέγοντας ότι η θεραπεία σχημάτων υπάρχει ήδη από την δεκαετία του '80, ότι νεότερες έρευνες έχουν δείξει πως η έννοια του σχήματος έχει εγκυρότητα όψης και εννοιολογική εγκυρότητα, και πως εκείνος έχει προτείνει τη θεραπεία σχημάτων για διαταραχές του άξονα ΙΙ. Αν και πρόσφατες έρευνες υποστηρίζουν το θεωρητικό μοντέλο των σχημάτων και την αποτελεσματικότητα του, ο Young αναγνωρίζει ότι πρέπει να διεξαχθούν περισσότερες έρευνες διερεύνησης της αποτελεσματικότητας όλων των θεραπευτικών προσεγγίσεων που ασχολούνται με τις διαταραχές προσωπικότητας, αφού για καμιά δεν είναι διαθέσιμα επαρκή ερευνητικά δεδομένα σχετικά με την επιτυχία έκβασης.

Βιβλιογραφία
Beck, A. T., Freeman, A., & Associates. (1990). Cognitive therapy of personality disorders. New York: Guilford Press.
Beck, A. T., Freeman, A., Davis, D. & Associates. (2004). Cognitive therapy of personality disorders. 2nd Edition. New York: Guilford Press.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press.
Clark, D. A., Beck, A. T., & Alford, B. A. (1999). Scientific foundation of cognitive theory and therapy of depression. New York: Guilford.
Dahlin, B. (2001). Critique of schema concept. Scandinavian Journal of Educational Research, 45, 287-300.
Davidson, G. C. (2000). Stepped care: Doing more with less? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 580-585.
Gerry, G. (2003). Critiques of Schema Therapy. Retrieved March 8, 2003, ευρεθέν στο http://www.behavior.net/forums/cognitive
Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, Ph., van Tilburg, W.,Dirksen, C., van Asselt Th., Kremers, I., Nadort, M., & Arntz, A. (2006).Outpatient Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Randomized Trial of Schema-Focused Therapy vs Transference-Focused Psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63: 649 - 658.
Haaga, D. A. (2000). Introduction to the special section on stepped Care models in psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 547-548.
James, I. A. (2001). Schema therapy: The next generation, but it should it carry a healthy warning? Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 29, 401-407.
James, I. A. (2003). Working with older people: Implications for schema theory. Clinical Psychology and Psychotherapy, 10, 133-143.
James, I. A., Southam, L., & Blackburn, I. M. (2004). Schemas revisited. Clinical Psychology and Psychotherapy, 11, 369–377.
Lee, C. W., Taylor, G., & Dunn, J. (1999). Factor structure of the schema questionnaire in a large clinical sample. Cognitive Therapy and Research, 23, 441-451.
Nordahl, H. M., Holthe, H., & Haugum, J. A. (2005). Early maladaptive schemas in patients with or without personality disorders: does schema modification predict symptomatic relief? Clinical Psychology and Psychotherapy, 12, 142-149.
Petrocelli, J. V., Brian, M. A., Glaser, A., Galhoun, G. B., & Campell, L. F. (2001). Early maladaptive schemas of personality disorder subtype. Journal of Personality Disorders, 15, 546-559.
Pretzer, J. (2001a). Critiques of schema therapy. Retrieved November 4, 2001, ευρεθέν στο http://www.behavior.net/forums/cognitive.
Pretzer, J. (2001b). Critiques of schema therapy. Retrieved December 19, 2001, ευρεθέν στο http://www.behavior.net/forums/cognitive.
Pretzer, J. (2003). Critiques of schema therapy. Retrieved July 18, 2003, ευρεθέν στο http://www.behavior.net/forums/cognitive.
Schmidt, N. B., Joiner, T. E., Young, J. E., & Telch, M. J. (1995). The schema questionnaire investigation of psychometric properties and the hierarchical structure of a measure of maladaptive schemas. Cognitive Therapy and Research, 19, 295-321.
Stopa, L., Thorne, P., Waters, A., & Preston, J. (2001). Are the short and the long forms of the Young schema questionnaire comparable and how well does each version predict psychopathology scores? Journal of Cognitive Psychotherapy, 15, 253-272.
Young, J. E. (2002). Critiques of schema therapy. Retrieved January 6, 2002, ευρεθέν στο http://www.behavior.net/forums/cognitive.
Young, J. E. (2003). Critiques of schema therapy. Retrieved August 4, 2003, ευρεθέν στο http://www.behavior.net/forums/cognitive.
Young, J. E. (1990). Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach. Sarasota, Fl: Professional Resources Press.
Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A practitioner's guide. New York: The Guilford Press.