Σάββατο, 16 Αυγούστου 2008

Μερικές σκέψεις για το επάγγελμα του ψυχολόγου, όπως ασκείται σήμερα στη Ελλάδα

Ποια είναι η σημερινή κατάσταση ?

Μάλλον ελάχιστα καλύτερη απ΄ ότι πριν 30 χρόνια.

Εκατοντάδες νέοι συνάδερφοι, προσπαθούν να ξεκινήσουν κάπως την επαγγελματική τους καριέρα, δηλαδή να αναπληρώσουν αυτά που δεν έμαθαν στο Πανεπιστήμιο, παρακαλώντας να βρουν μια θέση «πρακτικής» σε κάποιον φορέα που παρέχει υπηρεσίες ψυχικής υγείας. Χωρίς οργανωμένο πρόγραμμα πρακτικής, χωρίς επόπτες ή με φοβισμένους δημοσίους υπαλλήλους, ψυχολόγους του ΕΣΥ που παράνομα κατέχουν θέση ψυχολόγου και ξέρουν ότι αν ανοίξουν το στόμα τους θα φανεί η γύμνια τους, πίνουν καφέδες περιφερόμενοι στους διαδρόμους των νοσοκομείων και .

Μερικοί τα καταφέρνουν και μέσω γνωριμιών καταφέρνουν να ανοίγουν την πόρτα του μπαμπά-κράτους και τρυπώνουν σε διάφορες θέσεις σε δημοτικές υπηρεσίες ή σε νομικά πρόσωπα δημοσίου Δικαίου. Πληρώνονται τόσο όσο οι καθαρίστριες, μήνες μετά αν τα πάρουν και αυτά, χωρίς εποπτεία και καθοδήγηση στην αρχή με φιλοτιμία, αργότερα με θυμό, εγκλωβισμένοι σε ένα σύστημα που κανένας δεν καταλαβαίνει τι μπορούν να προσφέρουν, με ανύπαρκτες γνώσεις από ένα Πανεπιστήμιο που οι ίδιοι επέλεξαν να μην επισκέπτονται παρά μόνο για να δώσουν τις εξετάσεις, φοβισμένοι για το αβέβαιο μέλλον τους που εξαρτάται από τον Δήμαρχο, εγκαταλείπονται και αποκτούν έναν αυτοσκοπό, να βάλουν και το δεύτερο πόδι στο Δημόσιο.

Κάποιοι φιλόδοξοι, καλοί φοιτητές, ευσυνείδητοι διψασμένοι για γνώση, βρίσκονται σε διάφορα projects, καθηγητών ή ευρωπαϊκά. Τους ξεζουμίζουν και μετά ξαναβρίσκονται στον δρόμο με μια βεβαίωση στα χέρια τους και μια ακόμη γραμμή στο βιογραφικό τους που κανείς δεν ενδιαφέρεται να διαβάσει.

Κάποιο δουλεύουν στις τηλε-αστέρες που άνοιξαν γραφεία για να εκμεταλλευτούν την τηλεοπτική προβολή που πήραν, αλλά λόγω του ότι είναι νηπιαγωγοί ή απόφοιτοι λυκείου, ψυχολόγοι – μαϊμούδες, ζητούν βοήθεια από επίσης ανίδεους ανθρώπους να καλύψουν την απάτη τους.

Άλλοι πάλι μαζεύουν βεβαιώσεις από ημερίδες και σύντομες εκπαιδεύσεις, μέσα στην αγωνία να καλύψουν αυτά που το πανεπιστήμιο δεν τους έδωσε ή οι ίδιοι δεν θέλησαν να πάρουν. Περνούν χρόνια σε αυτήν την ενάεη αναζήτηση βεβαιώσεων φοβισμένοι να ψάξουν για δουλειά ή απλά βέβαιοι ότι δεν θα βρουν.

Κάποιοι από τους πιο πάνω, εγκατέλειψαν, έγιναν δακτυλογράφοι που λέει και ο φίλος που τον είδα θυμωμένο σε σχόλιο του σε παλαιότερη δημοσίευση.

Κάποιοι που έχουν και την οικογενειακή υποστήριξη, το θάρρος και το επίπεδο, εκπαιδεύονται σε μακροχρόνιες ψυχοθεραπευτικές εκπαιδεύσεις, κάνουν μεταπτυχιακά, σοβαρά (όπως αυτό της Κλινικής Ψυχολογίας στο Παν/μιο Αθηνών) κάποιοι σε άλλα λιγότερο χρήσιμα (όπως η πλειοψηφία αυτών που παρέχονται από αγγλικά πανεπιστήμια).

Κάποιοι άλλοι, τις περισσότερες φορές μεγαλύτεροι σε ηλικία, ασκούν ιδιωτικό επάγγελμα, σε έναν χώρο που λίγοι επιβιώνουν. Πολλοί απ΄αυτούς, όπως και οι συνάδελφοι τους ψυχίατροι, κάνουν πράγματα που αν υπήρχε επιτροπή δεοντολογίας θα τους έπαιρνε τα διπλώματα χωρίς πολύ συζήτηση.

Μα τόσο μαύρα είναι τα πράγματα θα μου πείτε. Ναι λέω εγώ, κατάμαυρα.

Πόσους έλληνες κλινικούς ψυχολόγους έχετε δει να δημοσιεύουν σε σοβαρά περιοδικά τα αποτελέσματα της κλινικής δουλειάς τους ? Πόσους ξέρουμε που είναι συνδρομητές σε ένα επιστημονικό ξενόγλωσσο περιοδικό ? Πόσοι συνεχίζουν να εκπαιδεύονται, να έχουν εποπτεία ή να είναι σε ομάδα αυτογνωσίας? Πόσους είδαμε να έχουν ομιλίες στο τελευταίο πανευρωπαϊκό συνέδριο ? Αν ρωτήσουμε κάποιον ευρωπαίο συνάδερφο που κάνει κλινική δουλειά ανεξαρτήτου θεωρητικού μοντέλου που πρεσβεύει, ποιόν έλληνα ψυχολόγο γνωρίζει, άντε το πολύ να μας πει ότι ξέρει την κα. Φατούρου και 2-3 άλλους (ας με συγχωρήσουν οι συνάδερφοι που τους ξέχασα αλλά, δεν είναι ο σκοπός του σχόλιού μου να αποδώσω τιμές).

Δεν εξηγείται αυτή η στασιμότητα μόνο από την ιδεολογία της ελάσσονος προσπάθειας που έχει κυριαρχήσει στην Ελλάδα από τις αρχές της δεκαετίας του 80. Υπάρχουν και άλλα προβλήματα που εμποδίζουν την ανάπτυξη του επαγγέλματος στην Ελλάδα και όταν μιλάω για επάγγελμα εννοώ την κλινική ψυχολογία, καθότι για την κατάσταση της σχολικής, της γνωστικής, της εργασιακής Ψυχολογίας δεν είμαι σε θέση να εκφράσω άποψη.

Όσο και να καλυτερεύσουν τα προπτυχιακά μαθήματα, όσα λεφτά και να δοθούν για εργαστήρια που δεν έχουμε, όσους ΔΕΠ και να προσλάβουμε, όσο και αν καλυτερέψουν οι βιβλιοθήκες, αν δεν συνδεθεί το πανεπιστήμιο με την κλινική, οι απόφοιτοι Ψυχολογίας στην Ελλάδα θα αποφοιτούν χωρίς να έχουν δει ποτέ τους ασθενή.

Κατά την άποψή μου το πρόβλημα στην Κλινική Ψυχολογία ξεκινάει από την άρνηση του Υπουργείου Υγείας και την ανικανότητα των επαγγελματικών συνδικαλιστικών μας φορέων να εφαρμόσουν τον νόμο που προβλέπει ότι οι ελάχιστοι ψυχολόγοι των νοσοκομείων εντάσσονται στο ΕΣΥ. Και αυτό σημαίνει ότι σε κάποια νοσοκομεία ικανοί συνάδερφοι θα γινόταν Διευθυντές ΕΣΥ σε μια Ψυχολογική Υπηρεσία που δεν υπάρχει σε αντίθεση με την ιατρική υπηρεσία, την κοινωνική υπηρεσία, την νοσηλευτική υπηρεσία κτλ.

Προσωπικά είδα τι σημαίνει αυτό όταν ως προπτυχιακός και αργότερα ως μεταπτυχιακός στο αυστριακό νοσοκομείο που έκανα την ειδικότητά μου ο διευθυντής μου ήταν Κλινικός Ψυχολόγος. Δεν θέλω αν αναφερθώ σε αυτονόητα πράγματα, αλλά η υπηρεσία μου πρόσφερε εκπαίδευση, πολλά περιστατικά και καθημερινή εποπτεία. Όποιος είναι Ψυχολόγος ξέρει πόσο σημαντική είναι για μας μια καλή και προπαντός οργανωμένη εποπτεία.

Θεωρώ ότι η στιγμή που θα δούμε τον πρώτο Ψυχολόγο Διευθυντή του ΕΣΥ ή τον πρώτο καθηγητή που έχει δική του πανεπιστημιακή κλινική, θα είναι ιστορική για το επάγγελμα μας.

Σε αυτό το σημείο θα ήθελα να διευκρινίσω ότι τα παραπάνω δεν ισχύουν για τους αποφοίτους του μεταπτυχιακού προγράμματος ειδίκευσης στην Κλινική ψυχολογία του Πανεπιστημίου Αθηνών. Αυτά τα παιδιά που περνάνε 4 χρόνια σε αυτό το μεταπτυχιακό δουλεύοντας σχεδόν 2 χρόνια στην κλινική και μαθαίνοντας στο πανεπιστήμιο όλα αυτά που χρειάζεται ένας κλινικός ψυχολόγος για να αισθάνεται σιγουριά και αυτοπεποίθηση είναι σίγουρα σε διαφορετική θέση. Παράλληλα οι περισσότεροι από αυτούς κάνουν μια παράλληλη τετραετή ή πενταετή εκπαίδευση στην Ψυχοθεραπεία. Αλλά αυτοί είναι 20 άτομα που αποφοιτούν κάθε 2 χρόνια. Μαζί με αυτούς οι περισσότεροι απόφοιτοι του ΙΕΘΣ, κάποιοι απόφοιτοι σοβαρών ψυχοδυναμικών προγραμμάτων εκπαίδευσης και φυσικά αυτοί που έρχονται με διδακτορικά κλινικής ψυχολογίας ψυχολογίας από το εξωτερικό μπορούν να σταθούν σε έναν κλινικό χώρο ή σε ένα ιδιωτικό γραφείο με αξιώσεις. Αυτοί οι 20-30 είναι μια σταγόνα στο ωκεανό των 500 αποφοίτων ψυχολογίας που κάθε χρόνο μπαίνουν στην αγορά εργασίας ή καλύτερα, θα ήθελα να μπουν.

Αυτά που γράφω πιο πάνω δεν δικαιολογούν σε καμία περίπτωση την στάση και τις απόψεις μερικών ψυχιάτρων που κατά καιρούς ακούω σχετικά με τους Ψυχολόγους. Όσο άσχετος να είναι ο άλλος, δεν δικαιολογείται να πιστεύει ότι λεγόμαστε κλινικοί ψυχολόγοι γιατί ξαπλώνουμε τους ασθενείς πάνω σε «κλίνες». Όσο ξεχασιάρης και να είναι δεν δικαιολογείται να ξεχνάει ότι ο εκπαιδευτής του στην Αγγλία, στην Γερμανία ή στις ΗΠΑ ήταν Κλινικός Ψυχολόγος. Όσο αφηρημένος και να είναι δεν δικαιολογείται να μην παρατηρεί ότι στο τελευταίο παγκόσμιο συνέδριο που βρέθηκε, οι κύριοι ομιλητές ήταν κλινικοί Ψυχολόγοι.

Αλλά αυτά θα τα πούμε κάποια άλλη στιγμή και σε καμία περίπτωση δεν εξηγεί η άγνοια ή η υποτίμηση των Ψυχιάτρων την κατάσταση που επικρατεί σήμερα στο επάγγελμα μας.

Τετάρτη, 13 Αυγούστου 2008

Δικαίωμα συνταγογράφησης σε Ψυχολόγους ?

Οι υποστηρικτές της δυνατότητας συνταγογράφησης ψυχοτρόπων το θεωρούν ως επόμενο λογικό βήμα στην επέκταση του κλινικού πεδίου της πρακτικής των ψυχολόγων. Σημειώνουν ότι οι ψυχολόγοι στη δεκαετία του '70 πάλεψαν επιτυχώς για το δικαίωμα να τιμολογηθούν ανεξάρτητα οι υπηρεσίες που παρέχουν (δηλαδή να μην χρειάζεται βεβαίωση Ψυχιάτρου ή άλλου γιατρού ότι οι ενδιαφερόμενοι για ψυχολογική θεραπεία όντως χρήζουν της ανάγκης αυτής) και επέκτειναν περαιτέρω το πεδίο πρακτικής τους στην κλινική τους πράξη μέσα στα νοσοκομεία στη δεκαετία του '80 και τη δεκαετία του '90.

Συγχρόνως με τις κατακτήσεις της Α.Ρ.Α. (η ψυχολογική θεραπεία έγινε πιο απαραίτητη και πιο ανεξάρτητη), άλλα υγειονομικά επαγγέλματα έκαναν εξίσου σημαντικά βήματα

Μια κρίσιμη πολιτική (συνδικαλιστική) απόφαση ήταν να επιδιωχθεί η περιορισμένη αλλά ανεξάρτητη δυνατότητα συνταγογράφησης. Ως πρότυπο τέθηκε η επαγγελματικές ομάδες των οδοντιάτρων (dentists) και των νοσοκόμων (από το 1975 οι νοσοκόμες έλαβαν δικαιώματα στη βόρεια Καρολίνα και από το 1997, κατέχοντας βέβαια μια σειρά από βεβαιώσεις-πτυχία, σε όλες τις ΗΠΑ).

Η αυξανόμενη αυτονομία των επαγγελματιών υγειονομικής περίθαλψης, θεωρείται από πολλούς παρατηρητές ως δείκτης της ωρίμανσής τους. Οι ψυχολόγοι που επιδιώκουν τα δικαιώματα συνταγοογράφησης υποστηρίζουν ότι το δικαίωμα συνταγογράφησης είναι μια θεμελιώδης αρχή για τους ψυχολόγους που επιθυμούν να παραμείνουν ανταγωνιστικοί ως προμηθευτές υγειονομικής περίθαλψης του μέλλοντος.

Διάφορα επιχειρήματα έχουν παραταχθεί υπέρ αυτών των αξιώσεων. Οι υποστηρικτές επισημαίνουν ότι οι ψυχολόγοι έχουν την περισσότερη εκπαίδευση και κατάρτιση στην αξιολόγηση και την θεραπεία ψυχικών διαταραχών από οποιοδήποτε άλλο επάγγελμα. Κατά συνέπεια, οι ψυχολόγοι, θεωρούν οι υποστηρικτές λογικά ως γνώστες της θεωρίας και εξοπλισμένοι με την εμπειρία τους αυτονόητα θα έπρεπε α μπορούν να συνταγογραφούν δεδομένου ότι είναι εξοπλισμένοι καλά για να συνδυάσουν αποτελεσματικά τις φαρμακολογικές και μη-φαρμακολογικές επεμβάσεις. Οι υποστηρικτές σημειώνουν ότι η μεγάλη πλειοψηφία των ψυχοτροπικών φαρμάκων στις ΗΠΑ συνταγογραφείται σήμερα από μη ψυχιάτρους αλλά από παθολόγους, οι οποίοι έχουν ελάχιστη κατάρτιση στην ανίχνευση και τη διαχείριση της ψυχικής ασθένειας. Η σημερινή κατάσταση λοιπόν διαιωνίζει ένα σύστημα στο οποίο τα ψυχοτροπικά φάρμακα προτιμούνται εις βάρος των συμπεριφοριστικών παρεμβάσεων που είναι συχνά αποτελεσματικότερες και έχουν λιγότερες παρενέργειες.

Οι υπερασπιστές επίσης σημειώνουν ότι η δυνατότητα συνταγογράφησης θα αύξανε την αποτλεσματικότητα των ψυχολόγων στην εργασία με σοβαρά ψυχικά αρρώστους. Σήμερα, οι ασθενείς των ψυχολόγων που χρειάζονται ψυχοφάρμακα πρέπει επίσης να δουν έναν παθολόγο απλώς με σκοπό τη λήψη του φαρμάκου. Αυτό οδηγεί σε περιττές δαπάνες για τον ασθενή, και αυξάνει την πιθανότητα miscommunication ή drop out.

Η αντίθεση στo δικαίωμα συνταγογράφησης έρχεται από μέσα από και έξω από την ψυχολογία. Μέσα στο επάγγελμα, υπάρχουν δυνατές φωνές που υποστηρίζουν ότι έτσι χάνεται η ταυτότητα των ψυχολόγων ως επιστήμονες μελέτης της συμπεριφοράς και αυτό θα είχε επιπτώσεις βαθιά στη σημασία που αποδίδεται στη βασική επιστήμη στη ανάλογη εκπαίδευση.

Επίσης πιστεύουν ότι η κλινική πρακτική της ψυχολογίας έχει ευημερήσει, εν μέρει επειδή έχει εστιάσει στις μη ιατρικές παρεμβάσεις. Η προσθήκη αυτού του συστατικού θα οδηγούσε στο χαθεί η μοναδική πείρα της Ψυχολογίας στην ψυχοθεραπεία και τη συμπεριφοριστική αξιολόγηση. Συνταγογραφώντας οι ψυχολόγοι διακινδυνεύουν να γίνουν διανομείς φαρμάκων, ή "κατώτεροι ψυχίατροι" οι οποίοι στερούνται μια ιατρική εκπαίδευση.

Η αντίθεση προέρχεται επίσης από το γεγονός ότι τα περισσότερα υπάρχοντα προγράμματα ψυχολογίας δεν έχουν την ικανότητα ή άλλους πόρους για να παρέχουν τον τύπο κατάρτισης που απαιτείται για να προετοιμάσει τους ψυχολόγους για να δουλέψουν με φάρμακα. Εξάλλου εκείνοι που θέλουν τα προνόμια συνταγογράφησης για τους ψυχολόγους θέλουν οι Ψυχολόγοι να έχουν μεταδιδακτορική κατάρτιση, κάτι που θα οδηγούσε σε μια διάσπαση του επαγγέλματος και τεράστιες επενδύσεις για την κατάρτιση μεταδιδακτορικών ψυχολόγων.

Οι αντίπαλοι προβλέπουν επίσης έναν βαθύ αρνητικό αντίκτυπο επάνω στη σχέση της ψυχολογίας με την οργανωμένη ψυχιατρική που μπορεί να καταστρέψει ότι χτίζεται κατά τη διάρκεια αρκετών δεκαετιών.

Από έξω από το επάγγελμα, η αντίθεση προέρχεται γενικά από το ιατρικό επάγγελμα, και συγκεκριμένα από την οργανωμένη ψυχιατρική. Οι ψυχίατροι που αντιτάσσονται θεωρούν ότι για να συνταγογραφίσει κανείς ψυχοφάρμακα δεν αρκεί μόνο μια ειδική εκπαίδευση αλλά και όλα αυτά που μαθαίνει κανείς μέσα από τις σπουδές της Ιατρικής και την μακρά εμπειρία της ειδικότητας. Προβλέπουν ότι οι ψυχολόγοι που στερούνται τέτοια εκπαίδευση θα είναι κίνδυνοι για την δημόσια υγεία (θυμάμαι μια διαφήμιση που είδα πριν από χρόνια σε κάποια τοπική εφημερίδα, νομίζω της Florida, όπου ο τοπικός ψυχιατρικός σύλλογος ενόψει της απόφασης της βουλής για το δικαίωμα συνταγογράφησης σε ψυχολόγους κυκλοφόρησε μια ανακοίνωση - poster στην οποία απεικονιζόταν ένα συμπαθητικό σκυλάκι και στην λεζάντα έγραφε «θα άφηνες τον οποιονδήποτε να θεραπεύσει το σκυλί σου ? Σίγουρα όχι. Πως θα δεχτείς τότε να σου γράψει φάρμακα ο ψυχολόγος?» πολύ κακία αλλά και πολλά τα λεφτά ).

Θα είχαμε να πούμε πολλά περισσότερα, θα συστήσω όμως την παρακάτω βιβλιογραφία για μια μελέτη του θέματος. Θα κλείσω υπενθυμίζοντας ότι από το 1997 στο Σικάγο, η πολιτεία όρισε την APA να αναπτύξει μια διαδικασία εξέτασης στην Ψυχοφαραμκολογία για ψυχολόγους και ότι σήμερα (όπως εγώ το παρακολουθώ) υπάρχει νομοθεσία για το δικαίωμα συνταγογράφησης είτε εκκρεμεί προς ψήφιση σε επτά πολιτείες: Καλιφόρνια, Φλώριδα, Γεωργία, Χαβάη, Λουιζιάνα, Μισσούρι, New Mexico και Tennessee με πέντε άλλες που προγραμματίζουν για το εγγύς μέλλον.

Θα μου πει κανείς με τι κάθομαι και ασχολούμαι. Εδώ μια νηπιαγωγός (τις σέβομαι και δεν έχω τίποτα εναντίων τους, απλώς η τελεαστέρας νηπιαγωγός με ενοχλεί γιατί παρουσιάζεται ως Ψυχολόγος και παίρνει και 150 Ευρώ την επίσκεψη) μπορεί να έρθει και αν ανοίξει γραφείο δίπλα μου να γράψει «Ψυχολόγος» στην ταμπέλα της και να κοτσάρει και κανένα» Κλινική» και σχεδόν τίποτα δεν μπορώ να της κάνω, με τα φάρμακα ασχολούμαι ?

Όπως έχω αναφέρει και σε άλλο σχόλιο δεν είμαι καθόλου αρνητικός απέναντι στα φάρμακα και το αιτιολόγησα. Κρίμα που οι φαρμακευτικές εταιρίες δεν ασχολούνται καθόλου με τους ψυχολόγους στη Ελλάδα. Πιστεύω ότι οι περισσότεροι όταν ενημερωθούν θα αποκτήσουν μια πιο ρεαλιστική άποψη.

Burns, S. M., DeLeon, P. H., Chemtob, C. M., Welch, B. L., & Samuels, R. M. (1988). 'Psychotropic medication: A new technique for psychology?' Psychotherapy: Theory, Research, Practice, and Training, 25, p. 508?515.

DeLeon PH, Folen RA, Jennings FL, Willis DJ, & Wright RH (1991). The case for prescription privileges: A logical evolution of professional practice. Journal of Clinical Child Psychology, 20:254-267.

DeLeon, P. H., Fox, R. E., & Graham, S. R. (1991). 'Prescription privileges: Psychology?s next frontier' American Psychologist, 46, p. 384-393.

DeLeon, P. H., & Wiggins, J. G. (1996). 'Prescription privileges for psychologists' American Psychologist, 51(3), p. 225-229.

Fox, R. E. (1988). 'Prescription privileges: Their implication for the practice of psychotherapy' Psychotherapy, 25, p. 501-507.

Fox, Ρ., & Sammons, Μ (1998). A history of prescription privileges. American Psychologist, 29 ,9, p.-2-14.

Lavoie KL, & Fleet RP. (2002). Should Psychologists Be Granted Prescription Privileges? A Review of the Prescription Privilege Debate for Psychiatrists. Canadian Journal of Psychiatry 2002;47(5):443-449.

Lakhan, & Shaheen E (2007) Prescribing Privileges for Psychologists: A Public Service or Hazard? OJHAS Vol 6 Issue 1(1).

Sammons, M. T. (1994). 'Prescription privileges and psychology: A reply to Adams and Bieliauskas' Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 1(3), p. 199-207.


Τρίτη, 12 Αυγούστου 2008

Αντικαταθλιπτικά και αποτελεσματικότητα με αφορμή μια εκπομπή του BBC

Ξαναδιάβαζα πρόσφατα με αφορμή την εκπομπή του Panorama (BBC) The secterts of seroxat που προβλήθηκε το προηγούμενο Σάββατο από την τηλεόραση του ΣΚΑΙ και θέμα την δίκη που ξεκίνησε στην Αμερική με αφορμή τις ενέργειες της Glaxo σχετικά με την συνταγογράφηση του Seroxat κάποια άρθρα που με είχαν απασχολήσει στο παρελθόν και θα παρουσιάσω πιο κάτω. To Seroxat σύμφωνα με την ιστοσελίδα του BBC:

“is one of the world's biggest selling and most successful anti-depressants. But this Panorama investigation discovers the drug may have a darker side - the programme reports that people can get hooked on it, suffering serious withdrawal symptoms when they try to come off it. For some it can lead to self harm and even suicide. But little warning of these possible side effects accompanies the drug. These are accusations that the drug's maker GlaxoSmithKline denies. The programme follows one Seroxat user and charts her nine month struggle to wean herself off it. Panorama also spoke to Dr David Healy, an expert on the drug who has had access to confidential Seroxat studies in the GlaxoSmithKline archives”.

Δεν θεωρώ τον εαυτό μου αρνητικό στην ρήση ψυχοφαρμάκων. Πως θα μπορούσα άλλωστε, αφού η εμπειρία μου λέει ότι (ειδικά στην κατάθλιψη) είναι εξαιρετικά αποτελεσματικά και παραπέμπω πολύ συχνά στους ψυχιάτρους εμπιστεύομαι αλλά και τα papers που διαβάζω συνηγορούν. Δεν ανήκω λοιπόν στους σκεπτικιστές της Ψυχοφαρμακοθεραπείας, απεναντίας αισθάνομαι ότι βοηθούν πολλούς θεραπευόμενους και κατά συνέπεια την ψυχοθεραπεία τους.

Αυτή η εκπομπή όμως με σόκαρε (και επειδή δύσκολα θα την βρει κανείς σε torrent, προτείνω να κατεβάσει το κείμενο των διαλόγων της εκπομπής.

Η αρχή, τουλάχιστον όπως εγώ το παρακολούθησα έγινε με την δημοσίευση των Kirsch et al (2002) σε πολύ έγκυρο περιοδικό.

I. Kirsch, T. J. Moore, A. Scoboria, & S. S. Nicholls (2002). The Emperor's New Drugs: An Analysis of Antidepressant Medication Data Submitted to the U.S. Food and Drug Administration

Αυτό το άρθρο που δημοσιεύεται στο περιοδικό Prevention & Treatment, της Αμερικάνικης Ψυχολογικής Ένωσης, αποτελούσε το 2002 την νεώτερη έκφραση μιας σειράς δημοσιεύσεων που ασχολούνται με τις "αδιαφιλονίκητες νίκες των αντικαταθλιπτικών" (δες Kirsch, I., & Sapirstein, G. (1998). Listening to Prozac but hearing placebo: A meta analysis of antidepressant medication. Prevention & Treatment, 1, Article 0002a). Εκθέτει μια ανάλυση των στοιχείων αποτελεσματικότητας που υποβάλλονται στην υπηρεσία για τον έλεγχο τροφίμων και φαρμάκων, για την έγκριση των 6 ευρέως χρησιμοποιούμενων αντικαταθλιπτικών σκευασμάτων -fluoxetine (5 σκευάσματα), paroxetine (16 σκευάσματα), sertraline (7 σκευάσματα), venlafaxine (6 σκευάσματα), nefadozone (8 σκευάσματα), και citalopram (5 σκευάσματα)- που εγκρίθηκαν μεταξύ 1987 και 1999. Αναφέρει ότι περίπου 80% της απάντησης στο φάρμακο επιτεύχθηκε και στις ομάδες ελέγχου ψευδοφαρμάκου (placebo), και η μέση διαφορά μεταξύ του φαρμάκου και του ψευδοφαρμάκου ήταν περίπου 2 βαθμοί στην κλίμακα κατάθλιψης -των 17 item- (50 βαθμοί) και 21item (62 βαθμοί) Hamilton. Η βελτίωση στις υψηλότερες δόσεις του φαρμάκου δεν ήταν διαφορετική από τη βελτίωση στις χαμηλότερες δόσεις.

Από μεθοδολογικής πλευράς, αξίζει να δούμε και το σχόλιο δύο ειδικών στις μετα-αναλύσεις των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων και γνωστών για τις δημοσιεύσεις τους αναφορικά με την σύγκριση της γνωσιακής-συμπεριφοριστικής θεραπείας και των αντικαταθλιπτικών: Hollon, S. & DeRubeis, R.: The Emperor's New Drugs: Effect Size and Moderation Effects αλλά και τα υπόλοιπα άρθρα του ειδικού αφιερώματος του περιοδικού Prevention & Treatment. σχετικά με την αποτελεσματικότητα των ανικαταθλιπτικών.

Ξέρω ότι η αναφορά μου είναι ανεπαρκής βιβλιογραφικά και δεν είμαι σε θέση να επισκοπήσω την συζήτηση σχετικά με το θέμα ως έχει σήμερα. Δουλεύω πάνω σε ένα άρθρο και μόλις δημοσιευτεί θα το ανεβάσω μαζί με άλλα φυσικά πιο σημαντικά. Περισσότερο γράφω για αυτά που είδα στην εκπομπή. Και για να είμαι πιο ακριβής για την διαδικασία τεκμηρίωσης που ακολουθήθηκε αναφορικά με την χρήση του σκευάσματος από ανηλίκους και λιγότερο για την υποψία ότι προκαλεί αυτοκτονίες. Μάλλον θα έπρεπε να δώσουν περισσότερο προσοχή στο πως στήριξαν την επιχειρηματολογία ους γιατί ήταν κάπως σαθρή.

Ευπρόσδεκτα τα σχόλια.

Δευτέρα, 11 Αυγούστου 2008

Μείωση της ενασχόλησης των αμερικάνων ιδιωτών Ψυχιάτρων με την Ψυχοθεραπεία

Ένα ενδιαφέρον άρθρο των Mojtabai & Olfson διάβασα στο Archives of General Psychiatry (για τους μη ειδικούς πρόκειται για το περιοδικό με το μεγαλύτερο επιστημονικό αντίκτυπο* (impact factor 12,64 για το 2005) με τίτλο National Trends in Psychotherapy by Office-Based Psychiatrists

Εκτός από την φαρμακοθεραπεία η παροχή ψυχοθεραπείας ήταν πάντοτε ένα καθοριστικό χαρακτηριστικό της πρακτικής της κλινικής ψυχιατρικής. Εντούτοις, υπάρχουν ενδείξεις ότι ο χρόνος που εξασκούν οι ψυχίατροι στην παροχή της ψυχοθεραπείας μπορεί να έχει μικραίνει τα τελευταία χρόνια.

Η διατμηματική έρευνα (cross sectional) έρευνα στόχευε στο να εξετάσει τις πρόσφατες τάσεις στις ΗΠΑ στην παροχή ψυχοθεραπείας από τους ιδιώτες ψυχιάτρους. Αναλύθηκαν στοιχεία από το 1996 μέχρι το 2005 για να εξετάσουν τις τάσεις στην παροχή ψυχοθεραπείας μέσα στα εθνικά αντιπροσωπευτικά δείγματα επισκέψεων στους ιδιώτες ψυχιάτρους. Η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ως κύρια ευρήματα:

Η ψυχοθεραπεία αποτελεί σε 5597 από τις συνολικά 14.108 επισκέψεις (34,0% του σταθμισμένου δείγματος) τον λόγο προσέλευσης στα ιατρεία ιδιωτικών ψυχιάτρων. Το ποσοστό των επισκέψεων που έχουν ως αντικείμενο την ψυχοθεραπεία μειώθηκε από 44,4% το 1996-1997 σε 28,9% το 2004-2005 (p <>o διοικητικό κόστος των ιατρείων και την αύξηση της συνταγογράφησης φαρμάκων. Στο πρακτικό επίπεδο, η μείωση στην παροχή της ψυχοθεραπείας αντιστοιχούσε με μια πτώση στον αριθμό ψυχιάτρων που παρείχαν αποκλειστικά ψυχοθεραπεία σε όλους ασθενείς τους από 19,1% το 1996-1997 σε 10,8% το 2004-2005 (p = 001).

Συμπερασματικά έχει υπάρξει μια πρόσφατη σημαντική πτώση στην παροχή ψυχοθεραπείας από ψυχίατρους στις Ηνωμένες Πολιτείες. Αυτή η τάση αποδίδεται σε μια μείωση στον αριθμό ψυχιάτρων που ειδικεύονται στην ψυχοθεραπεία και μια αντίστοιχη αύξηση σε εκείνοι που ειδικεύονται φαρμακοθεραπεία. Οι αλλαγές αυτές πιθανώς να εξηγούνται από οικονομικά κίνητρα (οι αποζημιώσεις για την ψυχοθεραπευτική συνεδρία δεν καλύπτουν επαρκώς το κόστος και τον χρόνο των ψυχιάτρων)αλλά και τις προόδους της φαρμακοθεραπείας τελευταία χρόνια.

Το άρθρο το σχολιάζει και ο Grohol από το psychcentral ,

“This is not a surprising finding, given that psychiatry as a profession has enjoyed a general, progressive decline over the past 4 decades. At the start of the 1970s, over 11% of medical students chose psychiatry as their medical specialty. By 1980, that number had been cut by more than half, to under 5.5%. Nearly 14 years later, in 1994, only 3.2% of U.S. medical school graduates chose psychiatry. While the number has since risen to 4.2% in 2002, it’s still a far cry from the 1970s when one in every 10 doctors chose to become a psychiatrist (Newton & Grayson, 2003)”.

Και συνεχίζει:

“With fewer psychiatrists available, those who do go into practice in most areas of the country are in generally high demand. And the demand tends to be focused on what psychiatrists can do that virtually no other mental health professional can provide — prescription medications.”

Δυστυχώς, η κατάσταση αυτή δεν είναι πιθανό να αλλάξει πολύ στα επερχόμενα έτη, δεδομένου ότι οι φοιτητές ιατρικής δεν πρόκειται εύκολα να αλλάξουν άποψη και να αρχίζουν ξαφνικά να επιλέγουν την Ψυχιατρική ως ειδικότητα(Newton & Grayson, 2003).. Πιθανώς αυτό δεν αποτελεί ένα τεράστιο πρόβλημα για τους ασθενείς ή τους μελλοντικούς ασθενείς διότι όλο και πιο εξειδικευμένοι κλινικοί Ψυχολόγοι μπορούν να αναλάβουν την θεραπεία τους.

Mojtabai, R. & Olfson, M. (2008). National Trends in Psychotherapy by Office-Based Psychiatrists. Arch Gen Psychiatry, 65, 962 - 970.

Newton, D.A. & Grayson, M.S. (2003). Trends in Career Choice by US Medical School Graduates. JAMA, 290, 1179-1182.

*

Τι είναι ο impact Factor (IF);

Είναι ένας αριθμός που για κάθε περιοδικό υπολογίζεται από την διαίρεση του αριθμού των πρόσφατων αναφορών σε άρθρα που έχουν δημοσιευτεί στο περιοδικό τα τελευταία 2 χρόνια με τον συνολικό αριθμό των άρθρων που έχουν δημοσιευτεί στο περιοδικό αυτά τα 2 χρόνια (από ένα ενδιαφέρον άρθρο στο blog implantnet.worldpress.com)

Κυριακή, 10 Αυγούστου 2008

Μύθοι, ιστορίες, αναλογίες και παραβολές στην ΓΣΘ

Διαπίστωσα συχνά ότι η μεταλαμπάδευση της γνώσης ή ενός θεωρητικού πλαισίου πραγματοποιείται πολύ αποτελεσματικά με τη χρήση ιστοριών – αφηγήσεων – τις οποίες διηγούμαστε σε άλλους και στους εαυτούς μας και αφορούν στις δικές μας εμπειρίες ή ιστορίες που ακούσαμε ή διαβάσαμε. Οι ΓΣ θεραπευτές μπορούν να ενσωματώσουν ιστορίες, μεταφορές, και αναλογίες στην καθημερινή τους πρακτική, όταν κρίνουν ότι είναι η κατάλληλη στιγμή. Η συνεργατική ανάπτυξη των ιστοριών μπορεί να ενισχύσει την θεραπευτική σχέση, να επιτρέψει στους πελάτες να αποκτήσουν μια νέα οπτική των προβλημάτων τους, να αυξήσει τον προσωπικό αντίκτυπο, να διασαφηνίσει μηνύματα και ναι ενισχύσει το κίνητρο τους για θεραπευτική αλλαγή (Blenkiron, 2005).

Από την προσωπική μου εμπειρία είδα ότι η ανάγνωση μικρών διηγημάτων μπορεί να έχει μεγάλη επίδραση πάνω μου και να με προκαλέσει να δω αναλογίες σε προσωπικά βιώματα. Έτσι διηγήματα των Kafka, Zweig, Werfel, Schnitzler, Joseph Rott αλλά και του Yalom έχουν μείνει στην μνήμη μου και νομίζω ότι τις χρησιμοποιώ στην δουλειά μου αρκετά συχνά.

Δεν ξέρω που την άκουσα, την αναφέρει και ο Blenkiron (2005), αλλά η ιστορία που χρησιμοποιώ περισσότερο συχνά είναι η ακόλουθη:

«Ένας οικογενειάρχης άντρας ξυπνάει τα ξημερώματα στο κρεβάτι του εξαιτίας ενός δυνατού θορύβου από τον κάτω όροφο. Τι περνάει από το μυαλό του; Πιστεύει πως πρόκειται για διαρρήκτη. Πως θα αισθανθεί; Τι θα κάνει; Η πεποίθηση πως θα πέσει θύμα διάρρηξης ενδεχομένως να οδηγήσει σε φόβο και στην παρόρμηση του ανδρός να κρυφτεί, ή, εναλλακτικά, σε θυμό και ίσως κάποια απόπειρα να αντιμετωπίσει τον εισβολέα. Ορμώμενος από το κυρίαρχο συναίσθημα, αρπάζει το κυνηγετικό του όπλο στην προσπάθειά του αν σώσει την οικογένεια του από τον εισβολέα και πυροβολώντας κατεβαίνει τις σκάλες της μεζονέτας που διαμένει. Σκεφτείτε τώρα την ίδια κατάσταση, αλλά αυτή τη φορά ο άνδρας θυμάται ότι το προηγούμενο βράδυ είχε καλεσμένους και ότι έχει αφήσει το παράθυρο της τραπεζαρίας ανοικτό, ότι μάλλον ο αέρας άνοιξε το παράθυρο, το οποίο παρέσυρε το βάζο. Πως θα αισθανθεί και θα συμπεριφερθεί τότε; Αυτό το παράδειγμα δείχνει πως οι σκέψεις, τα συναισθήματα και οι πράξεις μας είναι στενά διασυνδεδεμένα (Επίσης καταδεικνύει ότι το πρόβλημα δεν είναι τόσο τα γεγονότα της ζωής μας, όσο ο τρόπος που τα ερμηνεύουμε)».

Τέτοιου είδους ιστορίες μπορούν να διασαφηνίσουν σημαντικά μηνύματα και να αναδείξουν νέες προοπτικές για την αντιμετώπιση δυσάρεστων καταστάσεων. Όπως αναφέρει ο Blenkiron (2005), oι ιστορίες μπορούν να εισαχθούν σε οποιοδήποτε σημείο της θεραπείας: όταν κρίνεται η καταλληλότητά της (Safran and Segal, 1996), για τον σχηματισμό υποθέσεων, για την κατανόηση κυρίαρχων παραγόντων ή για την παροχή ερεθισμάτων για αλλαγή. Δημοφιλή βιβλία αυτοβοήθειας, όπως το Mind over Mood (Greenberger and Padesky, 1995) κάνουν συχνή χρήση βινιετών και σεναρίων για να βοηθήσουν στην καλύτερη παρουσίαση των προβλημάτων και των ενδεχόμενων λύσεων.

Κάθε θεραπευτής ΓΣΘ χρησιμοποιεί τέτοιες ιστορίες οι οποίες μπορεί να προέρχονται από ένα εύρος πηγών: από συναδέλφους, από την εποπτεία τους, από εκπαιδευτικά εργαστήρια, την λογοτεχνία, τη φαντασία του θεραπευτή ή μια αυθόρμητη παρότρυνση του πελάτη. O Blenkiron (2005) ανασκοπώντας την βιβλιογραφία αναφέρει ότι η αφηγηματική ικανότητα του πελάτη γίνεται μια δημοφιλής μέθοδος ενίσχυσης της αυτογνωσίας: ένα πρόσφατο άρθρο (Aronson, 2000) με 206 ιστορίες γραμμένες από πάσχοντες από ψυχικά και οργανικά προβλήματα υγείας, αποκάλυψε μια θεαματική αύξηση των δημοσιεύσεων τέτοιων περιπτώσεων κατά τα τελευταία 20 χρόνια.

Ένα καλό παράδειγμα για την ελληνική βιβλιογραφία είναι το βιβλίο των Καλαντζή, Αγγελή, & Ευσταθίου (2002) «Αυτογνωσία και αυτοδιαχείριση».

Η ιστορία που με άγγιξε περισσότερο και αποτέλεσε αφορμή να γράψω αυτές τις γραμμές ως απάντηση στο ερώτημα «τι θέλει αυτός ο άνθρωπος;», που μεταφράστηκε στο «γιατί δεν μπορώ να περάσω αυτήν την πόρτα, να βρω το δίκιο μου;» είναι η ιστορία «Μπροστά στο Νόμο» του Franz Kafka:

http://everything2.com/title/Before%2520the%2520law

http://www.asamnet.de/%7Ekassecch/werk/la05.htm

http://www.youtube.com/watch?v=4WOrNlVtS8A&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=FZYugbqI3rQ

Όλοι μας έχουμε αναρωτηθεί κάποτε αυτό το γιατί. Μερικές φορές, όταν αυτό αποτελεί μοτίβο της ζωής μας, συνιστά τον λόγο προσέλευσης σε θεραπεία. Θέλει κουράγιο να θέσεις στον εαυτό σου μπροστά στην προοπτική να μην φταίει ο βλοσυρός φύλακας αλλά εσύ.

Aronson, J. K. (2000). Authopathography: The patient’s tale. BritishMedical Journal, 321, 1599–1602.

Blenkiron, P. (2005). Stories and analogies in cognitive behavioral therapy. A clinical approach. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 2005, 33, 45–59.

Greenberger, D. and Padesky, C. A. (1995). Mind over mood. New York: Guilford Press.

Safran, J. D. and Segal, Z. V. (1996). Interpersonal process in cognitive therapy. USA: Aronson.

Καλαντζή - Αζίζι, Α., Αγγελή, Κ., & Ευσταθίου, Γ. (2002). Αυτογνωσία & Αυτοδιαχείριση: Γνωσιακή - Συμπεριφοριστική Προσέγγιση. - Ένα μοντέλο κλινικής πρακτικής και εκπαίδευσης ειδικών ψυχικής υγείας και εκπαιδευτικών. Αθήνα: Ελληνικά Γράμματα.