Η «θεραπεία σχημάτων» ΙΙ

(συνέχεια από το χτεσινό σχόλιο)

Η θεραπεία σχημάτων συνοπτικά, αποτελείται από δύο φάσεις, την φάση εκτίμησης και εκπαίδευσης και την φάση αλλαγής. Στην πρώτη φάση, ο θεραπευτής βοηθά τον ασθενή να εντοπίσει τα σχήματά του, να κατανοήσει την προέλευσή τους και να τα συνδέσει με τα παρόντα προβλήματά του. Στη δεύτερη, ο θεραπευτής χρησιμοποιεί γνωσιακές, εμπειρικές, συμπεριφορικές και διαπροσωπικές στρατηγικές για να θεραπεύσει τα σχήματα, και για να αντικατασταθούν οι δυσπροσαρμοστικοί τρόποι αντιμετώπισης με πιο υγιείς συμπεριφορές.

Εκτός από τη γενική κριτική που ασκείται στις παραπάνω έννοιες, πολλοί είναι οι γνωσιακοί θεραπευτές που δεν αναγνωρίζουν τον Young ως τον πρώτο που χρησιμοποίησε την έννοια του σχήματος, καθώς ο Beck την εισήγαγε το 1979 στο βιβλίο του για την κατάθλιψη. Ο Young (2003) απαντά πως εκείνος ήταν ο πρώτος που επικεντρώθηκε στα σχήματα, προτείνοντας μάλιστα συγκεκριμένο αριθμό και τεχνικές για το κάθε ένα χωριστά.

Πολλοί υποστηρικτές της παραδοσιακής γνωσιακής συμπεριφορικής θεραπείας διαφωνούν με τη θεραπεία σχημάτων διότι, όπως αναφέρουν, δεν βλέπουν την ανάγκη μιας νέας θεωρίας για την κατανόηση της επίδρασης των σχημάτων στη συμπεριφορά, και μιας εναλλακτικής θεραπείας για την αντιμετώπιση των σχημάτων, καθώς η παραδοσιακή γνωσιακή θεραπεία υποστηρίζεται από περισσότερα ερευνητικά δεδομένα συγκριτικά με τη θεραπεία σχημάτων. Ο Pretzer υποστηρίζει ότι η παραδοσιακή γνωσιακή θεραπεία μπορεί να εξασφαλίσει για τον ασθενή που έχει μια διαταραχή του άξονα Ι, αλλαγή τόσο σε επίπεδο αυτόματων σκέψεων όσο και συμπεριφορών, επιτυγχάνοντας ανακούφιση από τα συμπτώματα σε σύντομο χρονικό διάστημα και με πιο οικονομικό τρόπο (Pretzer, 2001a, 2003). Ο Young απαντά στον διάλογο που έχει ανοίξει στο φόρουμ της ιστοσελίδας http://www.behavior.net/forums/cognitive , ότι η θεραπεία σχημάτων έχει αρχίσει να διαμορφώνεται από τη δεκαετία του 1980 και η παραδοσιακή γνωσιακή θεραπεία έχει ενσωματώσει τον όρο ''κεντρικές πεποιθήσεις'' (core beliefs) εναλλακτικά του όρου ''σχήματα'' και ότι, αν η τελευταία είχε αποτελέσματα σε ασθενείς με χρόνια χαρακτηριολογικά προβλήματα, τότε πολλοί θεραπευτές -συμπεριλαμβανομένου και του ίδιου-, δεν θα είχαν την ανάγκη να ενσωματώσουν μέρος ή όλη τη θεραπεία σχημάτων στην εργασία τους. Και ο ίδιος προτείνει την παραδοσιακή γνωσιακή θεραπεία για την αντιμετώπιση της οξείας φάσης των διαταραχών του άξονα Ι, και τη θεραπεία σχημάτων για πρόληψη των υποτροπών και για τα χαρακτηριολογικά προβλήματα. Όσον αφορά την έλλειψη ερευνητικών δεδομένων αναφέρει πως συναντάται σε όλες τις θεραπευτικές προσεγγίσεις των διαταραχών προσωπικότητας και αυτό συμβαίνει διότι: 1) το διαγνωστικό σύστημα αναπτύχθηκε με βάση τη φροϋδική θεωρία, δεν εξελίχθηκε ιδιαίτερα και είναι ακατάλληλο για την εκτίμηση των διαταραχών προσωπικότητας. Οι ταξινομήσεις δεν εξασφαλίζουν αξιοπιστία, είναι αλληλοεπικαλυπτόμενες και δεν περιλαμβάνουν στοιχεία που παρουσιάζουν ασθενείς με χρόνια χαρακτηριολογικά προβλήματα. 2) Η παράβλεψη των προαναφερθέντων εμποδίων δεν καθιστά εφικτή την εύρεση ικανού αριθμού ασθενών –για κάθε κατηγορία-, ώστε να πληρούνται τα κριτήρια για τη διεξαγωγή έγκυρης έρευνας. 3) Η θεραπεία των διαταραχών προσωπικότητας χρειάζεται περισσότερο από ένα χρόνο εβδομαδιαίας ψυχοθεραπείας, και στις ΗΠΑ δεν διατίθεται κεφάλαιο κάλυψης δαπανών για σχετικές ερευνητικές εργασίες. O Young συνεχίζει αναφέροντας ότι οι ασθενείς με χρόνια και χαρακτηριολογικά προβλήματα, δεν μπορούν να περιμένουν τις αποδείξεις για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας (Young, 2003). Στην Ολλανδία -τα τελευταία χρόνια- ο Arnold Arntz ηγείται έρευνας που διεξάγεται με αντικείμενο τη σύγκριση της θεραπείας σχημάτων με τη ψυχοδυναμική προσέγγιση του Otto Kerneberg, τα αποτελέσματα της οποίας δημοσιεύτηκαν πρόσφατα και είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά (Giesen-Bloo, 2006).

Μια άλλη κριτική που δέχεται η θεραπεία σχημάτων σχετίζεται με τη χρήση της σε περιπτώσεις που δεν ενδείκνυται, δηλαδή σε διαταραχές του άξονα Ι. Ο James (2001) αναφέρει πως αυτό είναι ιδιαίτερα ανησυχητικό διότι, παρά τη διεισδυτικότητά της, υπάρχουν ελάχιστα στοιχεία που δείχνουν ότι είναι πιο αποτελεσματική από τις θεραπείες που δεν εστιάζονται στα σχήματα, ενώ επίσης είναι πιο δαπανηρή. Αν μάλιστα λάβουμε υπόψη και την βιβλιογραφία στο μοντέλο του Stepped Care στην ψυχοθεραπεία (Haaga, 2000× Davidson 2000), αυτό το ζήτημα χρήζει ιδιαίτερης προσοχής. Το συγκεκριμένο μοντέλο στηρίζεται στην προσπάθεια να παρασχεθούν αποτελεσματικότερες θεραπείες, με λιγότερο δαπανηρές και διεισδυτικές παρεμβάσεις. Το σκεπτικό είναι ότι εάν το άτομο έχει μια διαταραχή του άξονα Ι, ο θεραπευτής έχει την ηθική υποχρέωση να χρησιμοποιήσει προσεγγίσεις που δεν επικεντρώνονται στα σχήματα.

Επίσης, πολλοί κίνδυνοι ελλοχεύουν για ένα θεραπευτή που εντάσσει στην εργασία του τα σχήματα. Πολλοί άπειροι θεραπευτές ανακαλύπτουν νωρίς στη θεραπεία τα σχήματα των ασθενών, χωρίς σεβασμό στην αρχή της συνεργατικότητας, δεν έχουν τις γνώσεις να τα διαχειριστούν, και διαθέτουν ελλιπή εκπαίδευση και ελλιπείς τεχνικές δεξιότητες. Μπορεί να ενεργοποιήσουν σχήματα του ασθενή που δεν είναι πλέον ενεργά, αυξάνοντας τη δυσφορία του. Δεν μπορούν να προβλέψουν επαρκώς την αντίδραση του σε πιθανή ενεργοποίηση ενός αρνητικού σχήματος, ή να χειριστούν κατάλληλα την αντίδραση του σε ένα σχήμα που ενεργοποιήθηκε αυτόματα. Επίσης, πάντα υπάρχει η παγίδα της ''ψευδούς μνήμης του θεραπευτή'', δηλαδή η παραγωγή υποθέσεων για το παρελθόν του ασθενή από το θεραπευτή και η υποβολή τους σε αυτόν, με τρόπο που να ερμηνεύουν το πρόβλημα του. Τέλος, υπάρχει και το θέμα της πλημμελούς εποπτείας, η οποία θα μπορούσε να ευαισθητοποιήσει τον θεραπευτή σε λάθη που περιγράφονται πιο πάνω (James, 2001). Ο James (2001) υποθέτει ότι η θεραπεία σχημάτων είναι όλο και πιο δημοφιλής, καθώς συχνά ο θεραπευτής βιώνει μία αίσθηση δύναμης νιώθοντας πως φτάνει γρήγορα και με οξύτητα στον πυρήνα του προβλήματος. Επίσης, μπορεί να λαμβάνει χώρα κάποια μορφή συνέργιας θεραπευτή και θεραπευόμενου, διότι η προσέγγιση που στηρίζεται στα σχήματα συχνά απαλλάσσει τον ασθενή από την ευθύνη των προβλημάτων, αποδίδοντάς την στους γονείς και σε άλλες σημαντικές φιγούρες της παιδικής ηλικίας. Ο Young ανταπαντά σε όλα τα παραπάνω λέγοντας πως και εκείνος ενοχλείται που ενώ έχει δηλώσει ρητά πως η θεραπεία σχημάτων αναπτύχθηκε για τις διαταραχές του άξονα ΙΙ, χρησιμοποιείται σε διαταραχές του άξονα Ι. Εκφράζει επίσης τη δυσφορία του για τη χρήση της από άπειρους θεραπευτές, αλλά σημειώνει ότι αυτό ενδέχεται να συμβεί σε οποιαδήποτε προσέγγιση και δεν υπόκειται σε έλεγχο (Young, 2002, 2003).

Ο Gerry (2003) αναφέρει πως οι Ellis και Lazarus -και όχι ο Young- είχαν χρησιμοποιήσει πρώτοι την απεικονιστική ως παρεμβατική τεχνική για τον εντοπισμό των πρώιμων αναμνήσεων ενός ατόμου, και της σύνδεσης τους με τα παρόντα προβλήματα και τα σχήματα. Ο Young (2003) απαντά πως αυτό δεν ισχύει, και ότι ο Ellis χρησιμοποίησε την απεικονιστική για να βοηθήσει τον ασθενή να σκεφθεί, να αισθανθεί και να συμπεριφερθεί όπως θα ήθελε. Όσον αφορά τον Lazarus, σημειώνει πως το πρώτο του βιβλίο εκδόθηκε το 1989 -μετά από την ενσωμάτωση της απεικονιστικής στην εργασία με τα σχήματα το 1984-, και ολοκληρώνει λέγοντας ότι το σημαντικό δεν είναι ποιος εισήγαγε πρώτος την τεχνική, αλλά πώς αυτή χρησιμοποιείται.

Εκτός από τους υποστηρικτές της παραδοσιακής γνωσιακής - συμπεριφορικής θεραπείας, κριτική για τη θεραπεία σχημάτων έχει ασκηθεί από εκπροσώπους σχεδόν όλων των θεραπευτικών προσεγγίσεων. Οπαδοί της ψυχανάλυσης την περιγράφουν ως μια ''επανεφεύρεση'' της ψυχανάλυσης (Pretzer, 2001b). Ο Young (2003) αναρωτιέται πώς το υποστηρίζουν αυτό όταν βασικές τεχνικές της θεραπείας σχημάτων, όπως ο ενεργητικός και διορθωτικός ρόλος του θεραπευτή μέσα στη σχέση, είναι σε αυτούς ''αποστροφικές''. Αναφέρει ταυτόχρονα, πως κατανοεί έως ένα ορισμένο σημείο την κριτική αυτή διότι η θεραπεία σχημάτων ενσωματώνει τεχνικές από διάφορες σχολές και σε ένα βαθμό ενδεχομένως να υπάρχει επικάλυψη.

Στο επόμενο:

Μερικές προτάσεις για την αποσαφήνιση και σωστή χρήση του όρου «Σχήμα»