Τετάρτη, 20 Αυγούστου 2008

Ανησυχώ με αυτά που βλέπω τον τελευταίο καιρό προερχόμενα από τον χώρο της γνωσιακής – συμπεριφορικής θεραπείας. Η "θεραπεία σχημάτων" Ι

Πολλές φορές τα τελευταία χρόνια έχω προβληματιστεί για πράγματα που συμβαίνουν στον χώρο της ΓΣΘ και μιας και αυτές τις μέρες έχω λίγο χρόνο παραπάνω είπα να τα μοιραστώ με αυτούς που με διαβάζουν. Έχω παρατηρήσει ότι τα τελευταία χρόνια μια μεγάλη ομάδα εκπαιδευόμενων στην ΓΣΘ δίνει ιδιαίτερη σημασία στις πρόσφατες απόψεις που προέρχονται από έναν χώρο γνωστό ως "Θεραπεία εστιασμένη στο σχήμα". Θα αναφερθώ πιο κάτω στο τι ακριβώς είναι αυτή η θεραπεία και τι πρεσβεύει. Αυτό το θεωρητικό πλαίσιο εμφανίστηκε ως μια κίνηση στον χώρο της ΓΣΘ η οποία διεύρυνε το ρεπερτόριο τεχνικών και αντιμετώπισης διαταραχών προσωπικότητας. Οι ίδιοι οι εκφραστές της δεν εξέφρασαν ποτέ την άποψη ότι αυτό το πλαίσιο μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην θεραπεία διαταραχών του Άξονα Ι (διαταραχές της διάθεσης, αγχώδεις διαταραχές, ψυχωσικές διαταραχές, κτλ). Παρόλα αυτά παρατηρώ ότι ο ενθουσιασμός που προκαλεί αυτή η θεωρία ξεγελά κάποιους στο να θεωρήσουν ότι θα μπορούσαν να την χρησιμοποιήσουν για κάθε κλινική εικόνα.

Θα δημοσιεύσω σε 3 μέρη ένα σχετικό άρθρο που ετοίμασα με την καλή συνάδερφο Μάγδα Ελευθεριάδη, το οποίο εκτυπώνεται (έχει ήδη εκτυπωθεί ?) στο ενημερωτικό δελτίο 10 της Ελληνικής Εταιρίας Έρευνας της Συμπεριφοράς. Η βιβλιογραφία βρίσκεται στο τρίτο μέρος.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΚΡΙΤΙΚΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΧΗΜΑΤΩΝ:

Σχόλια πάνω σε ένα άρθρο του Ian A. James και στη συζήτηση που ακολούθησε στον δικτυακό τόπο http://www.behavior.net/forums/cognitive

Ο James σε ένα άρθρο που δημοσίευσε το 2001 στο περιοδικό Behavioral and Cognitive Psychotherapy -και του οποίου ελληνική μετάφραση παρουσιάστηκε στο τεύχος 9 του «Ενημερωτικού Δελτίου» της Ε.Ε.Ε.Σ.-, αναρωτιέται κατά πόσο πρέπει να μας ανησυχεί η μετατόπιση του ενδιαφέροντος μεγάλου αριθμού γνωσιακών θεραπευτών στις προσεγγίσεις που επικεντρώνονται στα σχήματα Αναφέρει πως μια από τις θετικές συνέπειες του φαινομένου είναι η καθιέρωση περιεκτικότερων εννοιών, καθώς ο θεραπευτής έχει ανάγκη πληρέστερης κατανόησης της ανάπτυξης και συντήρησης των προβλημάτων των ασθενών ενώ επίσης καλείται να προσδιορίσει τα εμπόδια που μπλοκάρουν την αλλαγή. Ένα άλλο θετικό αποτέλεσμα είναι ότι οι δομικές αλλαγές των συνεδριών (π.χ. αριθμός, διάρκεια, συχνότητα, πορεία συνεδριών) είναι απαραίτητες, ιδιαίτερα για άτομα με χρόνια προβλήματα. Ο James υποστηρίζει πως αν και υπάρχουν κάποια σαφή οφέλη που συνδέονται με τη μεγαλύτερη έμφαση σε πιο πυρηνικές δομές, ταυτόχρονα υπάρχουν σημαντικά ερωτήματα που σχετίζονται με τις έννοιες και την αποτελεσματικότητα αυτών των προσεγγίσεων.

Ο όρος «Σχήμα»

Πολλοί όροι έχουν προταθεί κατά καιρούς για να περιγράψουν το σύνολο των βαθύτερων πεποιθήσεων του ατόμου. Σχήματα, βαθιές δομές, πυρηνικές πεποιθήσεις, πυρηνικές κατασκευές, σιωπηρές γνωσίες είναι μερικοί από αυτούς. Τα ερωτήματα, που τίθενται για τους παραπάνω όρους, σχετίζονται με τους τρόπους που καθιστούν αυτές τις δομές ικανές να επηρεάσουν τη συμπεριφορά. Το άτομο είναι ενήμερο για αυτές; Αν όχι, πώς αξιολογούνται; Πότε και πώς διαμορφώνονται; Πώς μπορούν να μετρηθούν; Τα συστήματα πεποιθήσεων των ατόμων επηρεάζονται μόνο από τις εμπειρίες της παιδικής ηλικίας ή και από πολιτισμικά και κοινωνικά δεδομένα; Ο James υποστηρίζει ότι τα σχήματα είναι δυνατόν να καθορίζονται και από άλλες αναπτυξιακές ή πολιτισμικές μεταβλητές. Συνεπώς, εφόσον τα σχήματα είναι πολυκαθοριζόμενα, πώς μπορούμε να είμαστε σίγουροι ότι τα πρώιμα δυσπροσαρμοστικά σχήματα (ΠΔΣ) του ασθενή σχετίζονται άμεσα με το τρέχον πρόβλημα του; (βλ. τεύχος 9 του ενημερωτικού δελτίου της Ε.Ε.Ε.Σ. James, 2001). Εντούτοις, ο ίδιος συγγραφέας, σε πιο πρόσφατη εργασία του (2003) αναφέρει ότι η έννοια του σχήματος, όπως αυτή χρησιμοποιείται από τα συναφή θεραπευτικά μοντέλα σήμερα, διαθέτει υψηλή εγκυρότητα όψης. Δηλαδή, ότι εύκολα προκύπτει η σύνδεση ανάμεσα στα πρώιμα δυσλειτουργικά σχήματα του ασθενή και στην τρέχουσα αρνητική θεώρηση του εαυτού του.

Τα ΠΔΣ είναι ευρεία και διαβρωτικά θέματα ή πρότυπα που αφορούν τον εαυτό και τις σχέσεις με τους άλλους, και δυσλειτουργούν σε σημαντικό βαθμό. Τα σχήματα περιέχουν αναμνήσεις, συναισθήματα, γνωσίες, και σωματικές αισθήσεις. Δημιουργούνται στην παιδική ηλικία και την εφηβεία, αλλά εξακολουθούν να αναπτύσσονται σε όλη την διάρκεια της ζωής του ατόμου. Αρχικά βοηθούν το παιδί να προσαρμοστεί και να αντεπεξέλθει στις απαιτήσεις του περιβάλλοντός του, αλλά αν συνεχίζουν να υπάρχουν και στην ενήλικη ζωή γίνονται δυσλειτουργικά. Ως μέρος της ανάγκης του ατόμου για σταθερότητα και συνέχεια, ''παλεύουν'' να επιβιώσουν. Παίζουν σημαντικό ρόλο στο πώς ένα άτομο σκέφτεται, νιώθει, ενεργεί και σχετίζεται με τους άλλους. Τα σχήματα πυροδοτούνται όταν το άτομο αντιμετωπίζει καταστάσεις παρόμοιες με τις γενεσιουργές τους -που έλαβαν χώρα στην παιδική ηλικία-, και όταν αυτό συμβαίνει, το άτομο κατακλύζεται από αρνητικά συναισθήματα.

Τα ΠΔΣ είναι αποτελέσματα ανεκπλήρωτων πυρηνικών συναισθηματικών αναγκών, και αποστροφικών παιδικών εμπειριών. Άλλοι παράγοντες που σχετίζονται με την δημιουργία τους είναι το συναισθηματικό ταμπεραμέντο και οι πολιτισμικές επιρροές. Ο Young και οι συνεργάτες του έχουν προτείνει 18 ΠΔΣ τα οποία χωρίζουν σε πέντε κατηγορίες. Επίσης, έχουν προσδιορίσει δύο κύριες λειτουργίες των σχημάτων: τη διαιώνιση και τη θεραπεία τους, που αποτελούν και τον στόχο της παρέμβασης. Οι δυσπροσαρμοστικοί τρόποι αντιμετώπισης είναι μηχανισμοί που αναπτύσσονται από τον ασθενή -νωρίς στη ζωή του- για να προσαρμοστεί στα σχήματα, και έχουν σαν αποτέλεσμα τη διαιώνιση αυτών. Ο Young και οι συνεργάτες του έχουν εντοπίσει τρεις δυσπροσαρμοστικούς τρόπους αντιμετώπισης: την εγκατάλειψη, την αποφυγή και την υπεραναπλήρωση. Οι τρόποι αντίδρασης είναι συγκεκριμένες συμπεριφορές μέσω των οποίων εκφράζονται οι τρόποι αντιμετώπισης. Υπάρχουν κοινοί τρόποι αντίδρασης για κάθε σχήμα. Τα Πρότυπα είναι καταστάσεις ή όψεις του εαυτού που συνεπάγονται συγκεκριμένα σχήματα ή λειτουργίες σχημάτων. O Young και οι συνεργάτες του έχουν αναπτύξει τέσσερις κύριες κατηγορίες Προτύπων: τα Παιδικά Πρότυπα, τα Δυσλειτουργικά Πρότυπα Αντιμετώπισης, τα Δυσλειτουργικά Γονικά Πρότυπα και το Πρότυπο του Υγιή Ενήλικα.

Όπως φαίνεται από τα παραπάνω αλλά και από τη σύντομη ιστορική αναδρομή που ακολουθεί, σημαντικό μέρος του σχετικού προβληματισμού αφορά την εννοιολογική εγκυρότητα του όρου σχήματα. Ο Kant και ο Bartlett δεν ταυτίζουν τα σχήματα με τις ''νοητικές κατασκευές'', ενώ η σύγχρονη γνωσιακή επιστήμη χρησιμοποιεί και τους δύο όρους αδιακρίτως. Ο Dahlin (2001) υποστηρίζει πως η παρανόηση της θέσης του Bartlett από τον Eysenck οδήγησε στην αυθαίρετη υιοθέτηση της άποψης πως τα σχήματα μπορούν να επηρεάσουν τον τρόπο με τον οποίο αντιλαμβανόμαστε, ερμηνεύουμε και νοηματοδοτούμε τις προσλαμβάνουσες πληροφορίες. Δηλαδή, γίνεται αποδεκτό, χωρίς να υπάρχουν επαρκή πειραματικά δεδομένα, πως τα σχήματα είναι αιτιολογικά συνδεδεμένα με τις νοητικές διεργασίες.

Αντίθετα, ο Young (2002, 2003) ισχυρίζεται πως η εννοιολογική εγκυρότητα της έννοιας του σχήματος επιβεβαιώνεται από τα σύγχρονα ευρήματα της γνωσιακής επιστήμης και των νευροεπιστημών και πως αρκετές ερευνητικές μελέτες που χρησιμοποιούν τα ερωτηματολόγια των σχημάτων προσφέρουν στήριξη στο εννοιολογικό μοντέλο. Συνηγορία προσφέρουν ο Stopa και οι συνεργάτες του, που πραγματοποίησαν το 2001 μια μελέτη, με 69 άτομα διαφορετικών διαγνώσεων, προκειμένου να ερευνήσουν κατά πόσο οι δύο εκδοχές, -σύντομη και εκτεταμένη-του ερωτηματολόγιου των σχημάτων του Young (Y.S.Q.), μπορούν να προβλέψουν την ψυχοπαθολογία. Τα αποτελέσματα επιβεβαιώνουν ότι οι κλίμακες μετρούν αυτό για το οποίο σχεδιάστηκαν, και μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ερευνητικές και κλινικές διαδικασίες με αρκετή αξιοπιστία (Stopa, Thorne, Waters, & Preston, 2001). Τα αποτελέσματα άλλων ερευνητικών εργασιών δείχνουν ότι υπάρχει θετική σχέση μεταξύ των δυσλειτουργικών σχημάτων και της ψυχολογικής δυσφορίας (Clark, Beck, & Alford, 1999), ότι υπάρχει θετική συσχέτιση ανάμεσα σε χαρακτηριστικά των διαταραχών προσωπικότητας και στη σοβαρότητα/διαβρωτικότητα των σχημάτων (Lee, Taylor, & Dunn, 1999), ότι υψηλά scores στο Young Schema Questionnaire σχετίζονται σημαντικά με συμπτώματα των αξόνων Ι και ΙΙ (Schmidt, Joiner, Young, & Telch, 1995) και ότι διαφορετικά σχήματα βρίσκονται κάτω από διαφορετικές διαταραχές προσωπικότητας (Petrocelli et al., 2001). Τα συμπεράσματα των παραπάνω ερευνών υποστηρίζονται και από την πρόσφατη έρευνα του Nordahl και των συνεργατών του (2005). Συγκεκριμένα, τα αποτελέσματα της έρευνάς τους έδειξαν: 1) θετική σχέση ανάμεσα στη σοβαρότητα των πρώιμων δυσπροσαρμοστικών σχημάτων (ΠΔΣ) και των συμπτωμάτων δυσφορίας, 2) σημαντικές διαφορές στη σοβαρότητα των ΠΔΣ σε άτομα με διαταραχές προσωπικότητας και σε άτομα χωρίς διαταραχές και 3) ότι οι αλλαγές σε όλα τα ΠΔΣ που σχετίζονται με την εκάστοτε διαταραχή φαίνεται να επιφέρουν ανακούφιση από τα δυσφορικά συμπτώματα (Nordahl et al., 2005).

Στο επόμενο: "Ποιά είναι η θεραπεία σχημάτων ?"

Δεν υπάρχουν σχόλια: